Пенсионное обеспечение – Инвалидам – Военнослужащим – Меры соцподдержки – Сергиево-Посадское управление социальной защиты населения
Для установления пенсии необходимы документы, удостоверяющие личность, возраст, место жительства, гражданство, регистрацию в системе обязательного пенсионного страхования гражданина, которому устанавливается пенсия, и другие документы в зависимости от вида устанавливаемой пенсии, предусмотренные настоящим перечнем, а также соответствующее заявление об установлении пенсии, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом «О страховых пенсиях», Федеральным законом «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации».
При отсутствии места жительства на территории Российской Федерации необходим документ, подтверждающий место пребывания на территории Российской Федерации, а при отсутствии места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации — документ, подтверждающий место фактического проживания на территории Российской Федерации.
В случае, когда место фактического проживания не совпадает с местом жительства, местом пребывания на территории Российской Федерации, необходим документ, подтверждающий место фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации.
При постоянном проживании гражданина Российской Федерации, которому устанавливается пенсия, за пределами территории Российской Федерации необходим документ, подтверждающий место постоянного жительства за пределами территории Российской Федерации. Для установления пенсии иностранному гражданину, лицу без гражданства необходим документ, подтверждающий постоянное проживание в Российской Федерации.
К заявлению об установлении пенсии, поданному от имени гражданина его законным представителем, дополнительно к документам, указанным в пункте 2 настоящего перечня, необходимы документы, удостоверяющие полномочия законного представителя, а также документы, удостоверяющие его личность и место жительства, а для организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекунов или попечителей статьей 35 Гражданского кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 32, ст. 3301; 2006, N 52, ст. 5497; 2008, N 17, ст. 1756) — документы, удостоверяющие личность руководителя организации и назначение его на соответствующую должность. 4.
В случае представления интересов гражданина лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, дополнительно к документам, указанным в пункте 2 настоящего перечня, необходимы доверенность и документ, удостоверяющий личность представителя. В случае если доверенность удостоверена нотариально, документа, удостоверяющего личность гражданина, интересы которого представляются, не требуется.
Для назначения страховой пенсии по инвалидности необходимы документы:
а) о том, что гражданин является инвалидом;
б) подтверждающие периоды работы и (или) иной деятельности и иные периоды, включаемые (засчитываемые) в страховой стаж, правила подсчета и подтверждения которого утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2014 г. N 1015 «Об утверждении Правил подсчета и подтверждения страхового стажа для установления страховых пенсий»;
«Бросил все»: бывший военный рассказал, как пешком дойти до Владивостока
https://ria.ru/20210720/puteshestvie-1741929440.html
«Бросил все»: бывший военный рассказал, как пешком дойти до Владивостока
«Бросил все»: бывший военный рассказал, как пешком дойти до Владивостока — РИА Новости, 20.07.2021
«Бросил все»: бывший военный рассказал, как пешком дойти до Владивостока
Бывший военный и учитель истории Андрей Шарашкин четвертый год ходит по России пешком: из Москвы — в Анапу, оттуда в Астрахань, затем через Оренбург, Омск и… РИА Новости, 20.07.2021
2021-07-20T08:00
2021-07-20T08:00
2021-07-20T08:06
россия
туризм
поволжье
карталы
мурманск
общество
/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content
/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content
https://cdn22.img.ria.ru/images/07e5/07/13/1741916931_0:149:1600:1049_1920x0_80_0_0_4fa6117e59eecc7955fe0e2d91a85a06.jpg
МОСКВА, 20 июл — РИА Новости, Мария Семенова. Бывший военный и учитель истории Андрей Шарашкин четвертый год ходит по России пешком: из Москвы — в Анапу, оттуда в Астрахань, затем через Оренбург, Омск и Барнаул — на Дальний Восток. Берет с собой только самое необходимое, просыпается на рассвете, чтобы засветло добраться до очередного населенного пункта. С особой любовью относится к полузаброшенным деревням и мечтает написать о них книгу. Мечта всей жизниЕще в середине 1990-х у Андрея, действующего военнослужащего, появилась мечта — пешком путешествовать по России, чтобы увидеть ее историю воочию. В 2002-м он вышел в отставку, устроился школьным учителем истории и обществознания. Тогда идея оформилась окончательно: Шарашкин наметил примерный маршрут, охватывающий почти все регионы страны. Но удерживала семья — жена и двенадцатилетний сын.В 2017-м, отдыхая в Анапе, Шарашкин встретил других путешественников, поделился с ними планами. Они-то и разбудили давнюю мечту. К тому моменту он развелся, а сын давно вырос и обзавелся собственной семьей.Андрей достал свой старый маршрут. На первом этапе планировал пройти от Москвы до Анапы — 1555 километров. Стартовал в 2018-м: взвалил на плечи сорокакилограммовый рюкзак и просто зашагал на юг. И с тех пор постоянно в пути.»Иду и вдоль крупных трасс, и по дорогам местного значения. Мне говорят, рядом с проезжей частью небезопасно, а я всегда отвечаю: наоборот, это в лесу можно заблудиться, — рассказывает Шарашкин. — Однажды хотел срезать, еще в самом начале пути в Московской области, и наткнулся на болото. Я в обход — не только не срезал, а еще десять километров добавил».Умирающие деревниШарашкин добрался до Краснодарского края и Дагестана, побывал во многих городах Поволжья, посетил Барнаул, Читу, Хабаровск и Владивосток. Сейчас шагает по Русскому Северу: из Мурманска в Санкт-Петербург. За несколько лет преодолел около тридцати тысяч километров, из них больше двадцати тысяч — на своих двоих. Пользоваться транспортом вообще не хотел, но в Сибири понял: по-другому никак.Его главная цель — больше узнать о заброшенных и умирающих деревнях. Почти каждый день просыпается в пять утра, чтобы к обеду попасть в очередное полузабытое село: «О них почти никому не известно, хочу это изменить».За день путешественник, как правило, проходит 25-30 километров. С весны и до осени ночует в палатке — разбивает лагерь неподалеку от населенных пунктов. Отдохнув после дороги, исследует окрестности: разговаривает со старожилами, осматривает достопримечательности, заглядывает в местные архивы. Изучил уже более 1,8 тысячи сел и городов.Зимой останавливается в гостиницах или у друзей. Можно и в палатке переночевать, но в холодную погоду она быстро придет в негодность. «Тогда покупал бы новую каждую неделю», — говорит Шарашкин.С деньгами помогают родные и подписчики в соцсетях, а также — Тюменский союз ветеранов Афганистана и представители казачества. Андрей экономит, выбирает недорогое жилье.В дорогу берет только самое необходимое: минимальный запас продуктов, спальник, палатку, газовую горелку, кастрюлю и чайник. Но даже этот «джентльменский набор» весит несколько десятков килограммов. И всегда с Андреем несколько оберегов — два маленьких кристалла каменной соли, которые подарили в Соликамске, и иконка, освященная в городе Карталы Челябинской области.Волки, медведи и косулиШарашкин встречался и с дикими животными, и с непорядочными людьми, давно к этому привык и такие происшествия считает рутиной.Часто неприятности приносят люди: под Воронежем украли телефон, в другой раз — планшет в Анапе, а однажды и вовсе увели рюкзак. Но Шарашкин не обижается: «Взяли, значит, и
Титула РПЛ недостаточно. Добьется ли «Зенит» успеха в Лиге чемпионов?
Сергей ПодушкинСпорт 22 Июля 2021
В ближайшую субботу в 17.30 «Зенит» начнет очередной поход за золотом чемпионата России выездным матчем с «Химками». Убедительная победа в Суперкубке над «Локомотивом» только добавила уверенности болельщикам – четвертый подряд титул команды Сергея Семака не просто возможен, а весьма вероятен. Однако поклонники сине-бело-голубых ждут успехов не только во внутреннем первенстве, но и в Лиге чемпионов. Сумеет ли команда усилить свой состав и выйти на пик формы к осени? И хватит ли этого пика для выхода из группы?
ФОТО pixabay
Конечно, называть «Зенит» досрочным чемпионом России перед первым туром не стоит, но сейчас между ним и конкурентами почти пропасть. Разве что самый принципиальный соперник в лице «Спартака» надеется навязать борьбу. У красно-белых новый амбициозный тренер Руй Витория, приличный, по меркам РПЛ, состав, однако все же сравнение не в пользу московского клуба. Если в Лиге чемпионов у «Зенита» нет победного опыта, то выигрывать золото чемпионата России большинство футболистов петербургской команды умеют очень хорошо. Ровная и мощная основа, качественная скамейка запасных и чемпионская психология – такие козыри конкурентам побить будет крайне сложно. Словом, в чемпионате питерцы могут проиграть только самим себе.
Три сезона подряд Семак уверенно держал «синицу» титула РПЛ в руках, позволяя европейскому «журавлю» спокойно летать в небе. Даже два четвертых места подряд на групповой стадии Лиги чемпионов несильно ударили по его позициям в «Зените».
Возможно, руководство помнит историю с Роберто Манчини, который быстро охладел к «Зениту» после приглашения в сборную Италии. Для себя и для всех Апеннин Роберто поступил правильно – «Скуадра адзурра» выиграла Евро-2020. Но «Зенит» от расфокусированности наставника весной 2018 года пострадал очень сильно, не попав даже в число призеров.
С Семаком в этой связи можно не беспокоиться, он полностью сконцентрирован на «Зените». И не готов отвлекаться ни на что, даже на приглашение возглавить сборную России, притом что там немало его нынешних подопечных.
Понятно, что Сергей Богданович, как и любой наставник, хочет иметь в своем распоряжении максимально сильных футболистов. Он не раз подчеркивал, что является противником лимита, который мешает проявлять себя в Европе. Но лимит в нынешнее межсезонье не претерпел никаких изменений, что ограничивает возможности комплектования.
Пока в составе сине-бело-голубых новички с именем не появились. И вообще никто пока не появился. Напротив, заявка только сокращается. «Зенит» не договорился о продлении контракта с Андреем Луневым, уехавшим в немецкий «Байер», вновь отправил аргентинца Эмануэля Мамману в аренду в «Сочи» и отпустил в разные клубы набираться опыта нескольких перспективных ребят. Есть сомнения и по поводу продолжения карьеры ветерана Юрия Жиркова, получившего тяжелую травму на Евро в игре с бельгийцами.
Однако до закрытия трансферного окна еще очень далеко – около полутора месяцев. Но гарантировать появление хотя бы двух сильных легионеров, как это было в прошлом сезоне (тогда появились хорватский защитник Деян Ловрен и бразильский полузащитник Вендел), слишком оптимистично. Сейчас все восемь легионерских вакансий заполнены, причем ключевыми игроками. Ярослав Ракицкий, Малком, Себастьян Дриусси, Сердар Азмун, Дуглас Сантос, Вильмар Барриос, Ловрен и Вендел. Стабильного места в составе не имеет только Дриусси, но и он приносит немало пользы.
Так что трансферы возможны только в случае, если «Зенит» кого-то продаст. Причем продаст выгодно, за хорошую цену. Пока претендентами считаются Дриусси, мечтающий вернуться в Аргентину, и Азмун, на которого есть хороший спрос в Европе. Однако еще большой вопрос, удастся ли найти в Европе или Америке более качественных игроков за нормальную цену. РПЛ сейчас не пользуется популярностью у иностранных футболистов, которые обычно готовы рассматривать этот вариант только с учетом финансовых плюсов.
Что касается внутреннего трансферного рынка, то он из-за лимита тоже, скажем так, перегрет. Возможно, поэтому «Зенит» до сих пор не нашел второго в пару к Михаилу Кержакову опытного вратаря. Кстати, среди кандидатов мелькает и фамилия голкипера Ильи Лантратова, защищающего ворота ближайшего соперника «Зенита» – подмосковных «Химок». В минувшем сезоне «Химки» при Игоре Черевченко преобразились, стабильно начали набирать очки и в итоге финишировали на восьмом месте. Но понятно, что в предстоящем матче «Зенит» явный фаворит.
Вообще сейчас у Семака привычная в последнее время дилемма – форсировать форму игроков для успешного выступления команды в летний период или подвести их в наилучших кондициях к осенним играм в Лиге чемпионов. Судя по всему, тренер вновь выбрал синицу в руках, поскольку осечки в чемпионате ему не простят. Да и подходить к играм в июле-августе как к этапу подготовки чревато, можно недосчитаться большого количества очков – летний календарь не самый простой.
После встречи с «Химками» сине-бело-голубых ждет гостевой матч с «Ростовом» (1 августа), домашний матч с «Краснодаром» (7 августа), выездной поединок с «Локомотивом» (15 августа), гостевой матч с «Уфой» (21 августа) и домашний с ЦСКА (28 августа). При всем уважении к силе нынешнего «Зенита», с учетом вопросов по физическому состоянию Барриоса после Кубка Америки и отсутствия в ближайшие недели олимпийца Малкома расслабляться нельзя. А стартовый рывок не помешает, в том числе и в плане перспектив в Лиге чемпионов – создав отрыв на внутреннем фронте, можно будет пожертвовать и отдельными осенними матчами чемпионата России ради европейских успехов.
Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 133 (6971) от 22.07.2021 под заголовком «Синица «Зенита»».
Материалы рубрики
Росгвардия показала возможности медицинского отряда специального назначения
Совершив марш из подмосковной Балашихи в богородскую бригаду Приволжского округа Росгвардии, медики Росгвардии приступили к комплексу занятий и тренировок в различных условиях. Буквально за сутки в чистом поле вырос настоящий госпиталь: 13 пневмокаркасных палаточных модулей и 5 специализированных машин. В медицинском комплексе располагаются отделения реанимации и интенсивной терапии, приёмно-диагностическое, общехирургическое, общетерапевтическое отделения, лаборатория, аптека и подразделение обеспечения. Комплекс предназначен для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим при техногенных катастрофах и других чрезвычайных обстоятельствах. В полевых условиях медицинский комплекс способен работать от собственных источников питания десять суток. Рассчитан комплекс на 60 пациентов, а при оказании ограниченной медицинской помощи — на 120.22 июля был отработан сценарий поступления военнослужащих с различными ранениями и травмами. Роль условно раненных исполнили военнослужащие богородской бригады, которых в полевой госпиталь доставляли специалисты медицинского подразделения соединения.
Экстренные пациенты без промедления направлялись в реанимацию или операционную. Остальных врачи предварительно сортировали по характеру полученного ранения или травмы.
В соседнем модуле военные хирурги готовы провести операцию при огнестрельных и иных ранениях. Тут же для пациентов, которым уже оказана помощь подготовлены палаты и столовая. Здесь обеспечены комфорт и санитарные требования для полноценной реабилитации пострадавших.
Военные медики Росгвардии успешно справляются с поставленными учебными задачами, ведь за плечами персонала МОСН реальная работа в боевых условиях при выполнении задач на Северном Кавказе, когда каждые сутки поступали десятки раненых. Сейчас этот бесценный опыт совершенствуется в ходе тренировок и передается новым поколениям врачей в погонах.
Медицинский отряд специального назначения главного военного клинического госпиталя войск национальной гвардии РФ (МОСН) — уникальное мобильное подразделение, призванное оказывать квалифицированную и специализированную медицинскую помощь раненым и пострадавшим при техногенных катастрофах и других чрезвычайных обстоятельствах.
Масштабное учение Росгвардии «Заслон-2021» продлится до 30 июля и МОСН продолжит принимать в нем активное участие. ОСУ «Заслон-2021» проводится в целях всесторонней подготовки к совместному стратегическому учению «Запад — 2021», которое пройдет в сентябре нынешнего года.
К участию в учении привлекаются воинские части и соединения из разных округов войск национальной гвардии Российской Федерации, а также подразделения территориальных управлений Росгвардии.
В ходе учения отрабатывается комплекс учебных задач, направленных на нейтрализацию угроз государственной и общественной безопасности России.
Справочно:
24 июня 1995 года на базе Центрального военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России создан и введен в штат медицинский отряд специального назначения (МОСН) внутренних войск МВД России.
В настоящее время медицинский отряд специального назначения является подразделением постоянной готовности Главного военного клинического госпиталя войск национальной гвардии Российской Федерации и предназначен для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим при техногенных катастрофах и других чрезвычайных обстоятельствах в районе дислокации, на охраняемых объектах, а также медицинского обеспечения войск при вооруженных конфликтах, мероприятиях по охране общественного порядка и общественной безопасности.
Впервые медицинский отряд специального назначения, как один из этапов оказания медицинской помощи, был развёрнут во время контртеррористической операции на территории Северо-Кавказского региона в г. Моздоке. Именно туда 4 октября 1999 года авиационным транспортом было передислоцировано подразделение в количестве 24 человек с медицинской аппаратурой, имуществом и медикаментами.
За период работы 1999 по июль 2000 года в медицинский отряд специального назначения поступило 6 246 раненых и больных.
Среднесуточный темп поступления за время работы составил 23 человека.
В 2000 году медицинский отряд специального назначения был передислоцирован в район аэропорта Северный г. Грозный и развёрнут на базе твёрдокаркасных модулей. В период с 2001 по 2009 годы врачами медицинского отряда специального назначения принято 10 081 пострадавших, из них 4 385 раненых, 3 738 – с боевой травмой, больных – 1958 человек.
Успешно было выполнено 6 уникальных оперативных вмешательств при огнестрельных ранениях сердца.
Серьёзным экзаменом для медицинского отряда специального назначения стало участие в крупнейших массовых мероприятиях. Главное из них – медицинское обеспечение XXII Олимпийских и XI Паралимпийских зимних игр 2014 года в г. Сочи, с которым отряд справился на оценку отлично.
в НАТО призвали переоценить военные возможности России — РТ на русском
В НАТО полагают, что Москва якобы наращивает военный потенциал для ведения крупномасштабных операций. Такие выводы содержатся в докладе Оборонного колледжа альянса, с которым ознакомился RT. Западные эксперты полагают, что учения «Восток-2018» — лишь «небольшая видимая часть» мер для поддержания боевых возможностей армии России. Также автор документа отмечает, что за последнее время Россия значительно укрепила свой военный потенциал и странам альянса следует это учитывать. Опрошенные RT аналитики отмечают, что образ «российской угрозы» необходим Вашингтону для оправдания увеличения военного бюджета. Кроме того, такая тактика позволяет США объяснять свои деструктивные действия и давить на союзников в Европе.
В Оборонном колледже НАТО проанализировали российские учения «Восток-2018» и сделали выводы, что Москва якобы готовится к «крупномасштабной войне».
Автор доклада — сотрудник Управления оборонной политики и планирования Международного секретариата НАТО Дейв Джонсон — отмечает, что «Восток-2018» обозначил 10-летний рубеж с начала проведения ежегодных стратегических учений в России.
«Возможности, продемонстрированные на учениях «Восток-2018», были достигнуты за десять лет твёрдого политического курса, увеличенных финансовых вливаний и целенаправленных действий по преобразованию российских вооружённых сил в комплексный инструмент, поддерживающий ревизионистские устремления Москвы», — говорится в документе.
- Парад военной техники, участвовавшей в учениях «Восток-2018»
- РИА Новости
- © Илья Питалев
Так, натовский эксперт подчёркивает мобилизационные возможности российской армии. В частности, помимо плановых военных учений в России регулярно проводятся внезапные проверки боевой готовности, которые направлены на предотвращение неожиданного нападения противника.
«На сегодняшний день Россия в состоянии достаточно быстро сконцентрировать крупные военные силы в любом районе вдоль своих границ под прикрытием ракетно-ядерных сил, а также мощных средств создания зон закрытого доступа «Восток-2018», призванных помешать потенциальному противнику освобождать занятые Россией районы или проходить через них», — отмечается в докладе Оборонного колледжа Североатлантического альянса.
В целом, по мнению автора документа, «Восток-2018» — лишь «малая видимая часть» мероприятий по наращиванию военного потенциала страны для борьбы с противниками.
«Следует отметить, что данные гласные мероприятия представляют собой лишь малую часть общегосударственных усилий российского правительства по наращиванию возможностей для ведения крупномасштабных операций против ведущих в военном отношении держав и для оказания влияния в странах потенциального противника», — говорится в документе.
Ранее в НАТО заявляли, что учения «Восток-2018» свидетельствуют о подготовке России к «масштабным конфликтам».
Однако в России неоднократно подчёркивали, что в ходе всех учений военнослужащие отрабатывают сценарии защиты государства от возможной агрессии. Так, в октябре 2018 года министр обороны РФ Сергей Шойгу во время встречи с начальником Объединённого штаба сил самообороны Японии адмиралом Кацутоси Кавано заявил, что российские военные учения, в том числе «Восток-2018», направлены исключительно «на защиту рубежей нашей страны».
Кроме того, в феврале 2019 года Шведский институт оборонных исследований (FOI) на основании данных из открытых источников и информации, предоставленной Минобороны РФ (2009—2018 гг.), сделал вывод, что Россия «готовится к войне». Однако глава МИД Швеции Маргот Вальстрём отметила, что Стокгольм не считает, что королевству грозит военное вторжение.
- Военнослужащие Уссурийского соединения ВДВ во время тактических учений в Приморье
- РИА Новости
- © Виталий Аньков
В российском МИД, в свою очередь, многократно заявляли, что опасения относительно «российской угрозы» безосновательны. По словам официального представителя МИД России Марии Захаровой, военные учения «Восток-2018» проводятся далеко от зоны ответственности НАТО.
При этом российский дипломат отметила существенное увеличение оборонных расходов стран — членов НАТО, которые «многократно превосходят российские цифры».
Напомним, военные учения «Восток-2018» прошли с 11 по 17 сентября прошлого года.
«Объяснение деструктивных действий»Автор доклада НАТО видит в российских учениях «Восток-2018» угрозу безопасности и стабильности Евро-Атлантического региона, несмотря на географическую удалённость проведения учений.
«Как и все стратегические военные учения, проводимые Москвой (как плановые, так и внеочередные), «Восток-2018» представляет собой лишь один из элементов так называемой «круговой подготовки» к ведению крупномасштабной войны», — полагает Дейв Джонсон.
Политолог-американист Александр Асафов считает, что подобные аналитические материалы направлены на получение дополнительного финансирования от конгресса США.
«Создание подобных отчётов и такой тональности означает запрос на необходимость срочного выделения финансирования на все институции НАТО, поскольку «угроза очевидна», нужно больше готовиться, вооружаться, учиться и так далее», — отметил политолог в беседе с RT.
Член-корреспондент Академии военных наук, политолог-американист Сергей Судаков в беседе с RT объяснил, что такие проекты, как правило, спонсируют оружейное лобби, для которых главная цель — получить дополнительное финансирование на создание новых типов вооружения.
В то же время, по словам Александра Асафова, США «тщательно создают российскую угрозу» для объяснения собственных деструктивных действий.
«Нужно создать в общественном сознании модель России как угрозы, очень опасной и вооружённой, для того чтобы, в первую очередь, выделялись средства, союзники были сговорчивее, оружие продавалось лучше. Если посмотреть на десяток последних отчётов — везде есть эта нота, что Россия готовится к войне. Считается, что она способна её начать, поэтому нужно усилить противодействие во всех сферах, включая кибербезопасность, ракетные системы — необходимо размещение их на рубежах НАТО в Румынии, Польше и Прибалтике», — отметил Асафов.
Так, в феврале стало известно, что США до 2023 года поставят Польше 20 реактивных систем залпового огня HIMARS, которые, по словам польского президента Анджея Дуды, будут способствовать безопасности восточного фланга НАТО.
Также Варшава выделяет рекордные $48,9 млрд на модернизацию вооружённых сил. Об этом 1 марта заявил министр обороны страны Мариуш Блащак. В том числе планируется создание 18-й механизированной дивизии в Седльце в ответ на «экспансивную политику России».
«Признание заслуг»
Помимо прочего в Оборонном колледже НАТО также вызывает опасения российско-китайское военное взаимодействие в рамках учений «Восток-2018».
Также по теме
На случай конфликта с Россией и Китаем: в США заявили о проблемах при повышении уровня боеготовности войскВ США заявили, что Вооружённые силы страны столкнулись с проблемами при повышении уровня боеготовности, который остаётся низким с 2013…
В докладе отмечается, что участие Китая — это существенный шаг укрепления военного сотрудничества двух стран. Кроме того, это продемонстрировало, что, несмотря на напряжённые отношения с Западом, Россия по-прежнему не изолирована ни в дипломатическом, ни в военном отношении.
«Несмотря на то что стратегические и политические интересы России и Китая в среднесрочной и долгосрочной перспективе принципиально не совпадают, в данный момент эти страны стремятся образовать единый фронт против США, которые они рассматривают как своего потенциального противника. Учения «Восток-2018» предоставили им такую возможность», — говорится в документе.
По мнению политолога Александра Асафова, таким образом США признают заслуги России в создании современной и эффективной армии. В то же время, с точки зрения эксперта, Вашингтон упустил паритет по некоторым видам вооружений.
«В силу достаточно длительного почивания на лаврах и торговли со своими союзниками по НАТО уже устаревшими типами вооружений США очнулись в новой реальности. И конечно, они теперь тщательно анализируют всё происходящее внутри нашей страны, внутри наших вооружённых сил. Поэтому можно сказать, что они учитывают теперь Россию как сильную сторону международного политического процесса», — считает Асафов.
- Бронетранспортёр ZBL-09 вооружённых сил КНР во время основного этапа военных манёвров вооружённых сил «Восток-2018»
- РИА Новости
- © Вадим Савицкий
Ранее в США заявляли о превосходстве российского и китайского гиперзвукового оружия. В декабре 2018 года Счётная палата США выпустила доклад, в котором говорилось, что Вашингтон не в состоянии противостоять гиперзвуковому оружию России и Китая.
Также в декабре 2018 года Исследовательская служба конгресса США отметила продвижение России и Китая в использовании технологий на базе искусственного интеллекта. Аналитики американского конгресса выразили беспокойство в связи с тем, что такое оружие может быть использовано против войск США.
Вместе с тем, по мнению Сергея Судакова, Россия не представляет угрозы для США, однако учения типа «Восток-2018» подтверждают оборонную способность страны.
«Угрозы для Америки, конечно, не существует, но они прекрасно понимают, что если в дальнейшем будут России вредить или захотят провести либо «цветную революцию», либо вторгнуться на территорию России чужими руками, то получат очень серьёзный ответ», — заключил эксперт.
Новая система оказания помощи при травмах: Министерство обороны должно полностью включить передовые практики в свое планирование для эффективного внедрения
Что нашло GAO
План внедрения Объединенной системы травматологии (СТС), представленный Конгрессу Министерством обороны (МО) в августе 2017 года, включает описание четырех элементов, требуемых Законом о разрешении на национальную оборону (NDAA), и обзор мероприятий по внедрению. Например, это указывает на то, как нынешний армейский Центр передового опыта JTS Defense станет частью нового JTS Министерства обороны США.
Тем не менее, план и другие дополнительные документы по планированию, подготовленные к настоящему моменту, не полностью включают передовые методы планирования, определенные предыдущей работой GAO. GAO ранее обнаружило, что планы реализации, включающие эти передовые практики — цели, стратегии достижения целей, риски, которые могут повлиять на цели, и планы оценки прогресса в достижении целей — помогают обеспечить достижение организациями своих целей. Для каждого из четырех обязательных элементов GAO обнаружило, что эти передовые методы были либо частично включены, либо не были включены:
- Элемент 1 — Служит справочным органом для всей медицинской помощи при травмах, предоставляемой в рамках военной системы здравоохранения.Документы DOD включают конкретные цели, такие как консолидация данных из нескольких реестров травм. Они также включают некоторые стратегии для достижения целей, такие как определение ведущих офисов и сроков выполнения конкретных действий. Однако в документах содержится ограниченная информация о действиях, которые планирует предпринять DOD, и не указывается, как DOD планирует устранять риски или оценивать свой прогресс.
- Элемент 2 — Установление стандартов оказания помощи при травмах. Документы DOD включают цель разработки, публикации и оценки клинических рекомендаций, которые служат стандартами оказания помощи при травмах.Эти документы также описывают, как новый СТС будет продолжать выпускать, обновлять и контролировать соблюдение руководящих принципов. Однако в них не полностью указаны планы по устранению рисков, например, обеспечение эффективного распространения.
- Элемент 3 — Координировать перевод исследований центров передового опыта Министерства обороны США в стандарты оказания клинической помощи при травмах. Документы по планированию DOD не включают в себя какие-либо передовые практики для этого элемента. Представители DOD сообщили GAO, что клинические стандарты включают соответствующие исследования и что официальные лица, ответственные за стандарты оказания помощи при травмах, обычно взаимодействуют с официальными лицами, ответственными за исследования.Официальные лица ожидают, что такая практика будет продолжена и в новом СТС.
- Элемент 4 — Координировать внедрение уроков, извлеченных из партнерского обучения и обучения травм, в клиническую практику. Документы по планированию DOD не включают в себя какие-либо передовые практики для этого элемента. По словам официальных лиц, Министерство обороны должно сначала создать отдельное управление, отвечающее за партнерские отношения с гражданскими травматологическими центрами, прежде чем определять, как учесть уроки партнерства в новом СТС.
Согласно Министерству обороны, план реализации СТС представляет собой общий обзор мероприятий по реализации, и усилия по планированию продолжаются. Не полностью включив передовой опыт в свои документы по планированию, Минобороны может упустить возможности для обеспечения эффективного внедрения СТС, для обеспечения более эффективной помощи при травмах в вооруженных силах и для сокращения числа смертей и инвалидностей, связанных с травмами.
Почему GAO провело это исследование
Травматические повреждения являются основной причиной смерти и инвалидности в армии, но улучшенная помощь при травмах может улучшить эти результаты.Министерство обороны работает над улучшением ухода за травмами с течением времени, например, путем создания Объединенного центра передового опыта по защите травматологической системы для изучения помощи при травмах и обмена передовым опытом.
Чтобы улучшить медицинскую помощь при травмах в Министерстве обороны США, NDAA на 2017 финансовый год предписало Министерству обороны создать новый СТС в Агентстве здравоохранения Министерства обороны США. NDAA требует, чтобы новый СТС включал четыре определенных элемента, а также требует от Министерства обороны представить Конгрессу план реализации, включающий эти четыре элемента. NDAA также включало положение о том, что GAO проверяет планы Министерства обороны США по созданию нового СТС.
GAO оценило, включает ли план реализации четыре обязательных элемента, а также степень, в которой усилия DOD по планированию на сегодняшний день отражают передовые методы предыдущей работы GAO, такие как определение целей и стратегий для достижения этих целей. Для проведения своей работы GAO провело оценку плана реализации DOD и других дополнительных плановых документов, определенных DOD, и опросило должностных лиц DOD.
Применение жгута у военных спасает жизни и конечности мирных жителей
Национальная кампания «Остановить кровотечение» по обучению населения использованию жгутов сразу после тяжелого кровотечения, подтвержденная исследовательской группой Texas Tourniquet Study Group.
ЧИКАГО (9 марта 2018 г.): Гражданская медицина травм использует множество методов и техник, которые были разработаны и испытаны на поле боя. Было показано, что один из таких приемов — использование жгутов для остановки раннего кровотечения в руках и ногах — увеличивает шансы пострадавшего от травмы на выживание. Несмотря на то, что использование жгутов у гражданских лиц ранее изучалось, их польза для выживания оставалась неясной. Однако новые результаты исследования, опубликованные в виде «статьи в прессе» на веб-сайте Journal Американского колледжа хирургов , демонстрируют, что использование жгутов улучшает выживаемость гражданских жертв травм.Эти выводы очень своевременны, поскольку 31 марта в США был отмечен первый в истории Национальный день остановки кровотечения.
«Это первый раз, когда мы действительно смогли доказать преимущества использования жгута для выживания у гражданского населения», — сказал ведущий автор исследования и хирург-травматолог Педро Г.Р. Тейшейра, доктор медицины, FACS, Техасского университета в Остине. Медицинская школа Делл.
Хотя жгуты могут показаться простым способом остановить серьезное кровотечение, их использование вышло из употребления как в гражданской, так и в военной медицине в 20 веке.«Во время Корейской и Мировой войн было много опасений по поводу использования жгутов, и у них была плохая репутация, но большая часть проблемы заключалась в том, что жгуты оставались на месте слишком долго, нарушая кровообращение в конечностях на много-много часов. , — сказал доктор Тейшейра. С тех пор хирурги-травматологи стали более искушенными в использовании жгутов.
«Из недавних конфликтов на Ближнем Востоке мы узнали, что, когда жгуты накладываются на ранней стадии и своевременно снимаются, а окончательный ремонт выполняется, в том числе своевременно, они фактически играют важную роль в предотвращении смерти от тяжелой болезни. кровопотеря из-за травмы конечности », — сказал д-р.- сказал Тейшейра.
В рамках исследования группа Texas Tourniquet Study Group оценила 1026 пациентов с сосудистыми травмами рук или ног, поступивших в 11 городских травматологических центров уровня I — самый высокий уровень для травматологических центров — в Техасе с 2011 по 2016 годы. 17,6% случаев, хотя использование жгутов широко варьировалось в разных центрах, от 62% до 1,4%.
В целом, у 9,6% пациентов, участвовавших в исследовании, были ампутации, но более трети из них — 35.7% — получили жгут. Среди пациентов, перенесших ампутацию, у тех, кому наложили жгут, уровень смертности был значительно ниже, чем у тех, кто этого не сделал — 2,9% против 7,9% (скорректированный p = 0,015). В группе без жгута вероятность смерти была почти в шесть раз выше (отношение шансов 5,86, 95-процентный доверительный интервал, диапазон 1,41–24,47).
Д-р Тейшейра объяснил, что типы гражданских условий, в которых могут использоваться жгуты, включают автомобильные и мотоциклетные аварии, столкновение с пешеходом, нанесенное транспортным средством, ножевые ранения и огнестрельные ранения.«Все эти типы механизмов, которые вызывают сильное кровотечение из руки или ноги, могут быть дополнены жгутом, который останавливает это кровотечение и позволяет пациенту выжить достаточно долго, чтобы добраться до травматологического центра и позаботиться о нем», — сказал доктор Тейшейра.
Жгуты работают лучше всего, когда их накладывают как можно раньше на месте травмы. «Идеальный человек для наложения этого жгута — это тот, кто может сделать это быстрее всех сразу после обнаружения раны», — сказал д-р.Тейшейра. «Такой сценарий — самый высокий шанс для пациента выжить».
В исследовании отмечаются усилия по увеличению использования жгутов у гражданского населения, в первую очередь Американская коллегия хирургов, формирующая Объединенный комитет по разработке национальной политики по повышению выживаемости в результате массовых стрельб, в ответ на недавние массовые стрельбы. Их рекомендации стали известны как «Хартфордский консенсус». В 2015 году Белый дом выступил с призывом к действию под названием «Кампания« Остановить кровотечение », чтобы обучить прохожих оказывать помощь в случае кровотечения.Использование жгута — ключевой компонент этого призыва к действию.
«Идея состоит в том, что так же, как у нас есть дефибрилляторы в общественных местах для пациентов с остановкой сердца, у нас также будут наборы для контроля кровотечения в общественных местах, позволяющие наложить жгут тем, кто прошел минимальную подготовку для пациента, который получил травму, повлекшую кровотечение из конечности », — сказал д-р Тейшейра.
Он признал, что наличие жгутов для общего пользования связано с расходами, но исследование может помочь оправдать эту стоимость.«Возможность продемонстрировать, что жгуты действительно выполняют свою работу, очень важна и поддерживает рекомендации кампании« Остановить кровотечение », способствуя снижению смертности от кровотечений на улицах Америки и в других местах», — сказал доктор Тейшейра.
Результаты исследования были впервые представлены в сентябре 2017 года на 76-м ежегодном собрании Американской ассоциации хирургии травм и Клинического конгресса хирургии неотложной помощи в Балтиморе.
В исследовании приняли участие 18 соавторов, входящих в состав Texas Tourniquet Study Group.
«FACS» означает, что хирург является членом Американского колледжа хирургов.
Образец цитирования: Использование жгутов на догоспитальном этапе в гражданских целях увеличивает выживаемость пациентов с повреждениями периферических сосудов. Журнал Американского колледжа хирургов . Доступно по адресу: http://www.journalacs.org/article/S1072-7515(18)30101-7/abstract.
# #
Об Американском колледже хирургов
Американский колледж хирургов — это научная и образовательная организация хирургов, основанная в 1913 году с целью повышения стандартов хирургической практики и улучшения качества лечения всех хирургических пациентов.Колледж ориентирован на этичную и компетентную практику хирургии. Его достижения значительно повлияли на курс научной хирургии в Америке и сделали его важным защитником для всех хирургических пациентов. Колледж насчитывает более 80 000 членов и является крупнейшей организацией хирургов в мире. Для получения дополнительной информации посетите www.facs.org.
Как долго продлится золотой час армии США?
Истоки Золотого часа
Создан Р.Адамс Коули из Центра шоковой травмы Мэриленда, концепция «золотого часа» предполагает, что некоторые случаи смерти можно предотвратить, если соответствующая помощь будет оказана соответствующим образом обученными людьми с правильным спасательным или поддерживающим жизнь оборудованием. Также необходима система догоспитальной и стационарной помощи, чтобы нужные пациенты получали нужную помощь в нужное время. Популяризация Коули золотого часа подтолкнула гражданский сектор здравоохранения США в 1980-х и 90-х годах к разработке более эффективных систем экстренной медицинской помощи, региональных систем травм и технологий лечения для повышения выживаемости в течение этого 60-минутного окна.Сегодня первоначальное понятие Коули было пересмотрено в некоторых случаях до «платиновых 10 или 15 минут» в знак признания того, что определенные меры по спасению жизни должны применяться в течение еще более короткого периода, чтобы быть эффективными.
В начале войн в Афганистане и Ираке у вооруженных сил США не было объединенной службы (то есть армии, флота и ВВС), интегрированной системы травматологии, которая позволила бы им доставить раненых в нужное место для нужного лечение в золотой час.Что еще хуже, у военных также не было возможности собирать и анализировать данные, чтобы определить, насколько хорошо они работают. В результате в первые дни войн военные медики не могли определить, какие изменения необходимо было внести, чтобы повысить шансы на выживание пострадавшего.
Между 2003 и 2005 годами армия, флот и военно-воздушные силы работали вместе над внедрением «Совместной системы травм» и клинической базы данных, известной как «Совместный реестр театральных травм». Используя реальные данные из Joint Trauma System, военные эксперты в области здравоохранения смогли точно определить основные причины смерти в течение золотого часа (например,г. неконтролируемое кровотечение, нарушение проходимости дыхательных путей, пневмоторакс) и нацелить на них корректировки в обучении, улучшить политику эвакуации из театра и провести исследования для разработки новых продуктов, таких как одноручные жгуты. Вскоре военные начали использовать сбор данных и аналитику для информирования политики и улучшения медицинского обслуживания.
В июне 2009 года данные Joint Trauma System показали, что в Афганистане более длительное время до лечения и более низкие показатели выживаемости по сравнению с временем транспортировки раненых в Ираке. Выступая перед Конгрессом, министр обороны Роберт Гейтс заявил: «В Ираке наша цель — доставить раненого солдата в больницу в течение часа.В Афганистане почти два часа. И поэтому мы работаем над тем, как довести этот стандарт MEDEVAC [медицинской эвакуации] в Афганистане до «золотого часа» в Ираке? » После своих показаний Гейтс скорректировал расположение передовых хирургических бригад и направил больше вертолетов для выполнения миссий по медицинской эвакуации в Афганистане. До этого изменения примерно 110 из каждой тысячи раненых военнослужащих умирали, не получив окончательной медицинской помощи — то есть завершения начального цикла спасательных процедур или операций при любом типе травм.После введения в действие политики золотого часа Гейтса уровень смертности (который в начале 2002 года составлял около 20 процентов) среди военнослужащих США снизился до менее 10 процентов.
Было бы глупо предполагать, что в будущих конфликтах удастся добиться столь низкого уровня летальности. Несмотря на сложное географическое положение и другие операционные ограничения в Ираке и Афганистане, Соединенные Штаты обладали надежным наземным и воздушным доступом, надежной связью и могли стратегически разместить хирургические бригады и больницы на обоих театрах военных действий.Кроме того, военные смогли быстро доставить раненых в более высокие эшелоны оказания помощи — часто используя большие военно-транспортные самолеты, укомплектованные авиатранспортными группами Critical Care, также известными как летающие отделения интенсивной терапии — в Германию, а оттуда в Соединенные Штаты в течение нескольких дней после травмы. .
Будущие условия могут быть не столь благоприятными, если, например, Соединенные Штаты столкнутся с противником с современным оружием и способностью нарушать связь и оспаривать воздушное пространство над полем боя.Можно ли выдержать золотой час выживания в таких сложных обстоятельствах?
Вызовы Золотого часа в более симметричных войнах
Будь то на Тихоокеанском театре военных действий, в Восточной Европе или в других регионах, моделирование войны, в которой мы участвовали, в этой схватке Соединенных Штатов с изощренными, почти равными противниками, предполагает, что будет гораздо труднее обеспечить уход в золотой час. Потенциальные проблемы включают большее количество жертв, ранения от новых типов оружия (например,г. направленная энергия, термобарический, ядерный) и сниженная способность быстро определять местонахождение, лечить и эвакуировать пациентов.
Недавняя Стратегия национальной обороны, в которой Китай, Россия и Северная Корея выделяются в качестве ключевых стратегических соперников, и Белая книга армии и морской пехоты 2017 года с описанием многодоменного поля боя дают представление об ограничениях оказания помощи в зоне, препятствующей доступу. среда отрицания, в том числе невозможность наладить типичную медицинскую эвакуацию и эшелоны оказания помощи. Например, война с Северной Кореей будет означать борьбу с режимом с большим количеством артиллерийских позиций и ракет, способных нанести большой урон.Конфликт на просторах Тихого океана потребует новых подходов к перемещению и неотложной помощи раненым военнослужащим, используя возможности суши, воздуха и моря для смягчения тирании расстояния. Эти реалии заставляют военных переосмыслить уход в золотой час, а также то, как лучше всего лечить раненых солдат за пределами обычных объектов США в течение нескольких дней, недель и даже месяцев после ранения.
Огромное количество раненых, в том числе тех, кто не может быть обнаружен или отсортирован по очереди, создает дополнительную проблему.Во время войн в Ираке и Афганистане количество раненых обычно не превышало возможности военной системы по сортировке и медицинской эвакуации. Каждый армейский вертолет HH-60 мог быстро доставить одного или двух пациентов за раз в заранее подготовленные эшелоны оказания помощи в течение золотого часа. Затем ВВС смогли использовать свой C-17 Globemaster для выполнения трансконтинентальной воздушно-медицинской эвакуации обратно в Соединенные Штаты, обычно в течение нескольких дней после травмы.
Война с ближайшим противником приведет к большему количеству раненых, чем U.С. военный видел за десятилетия. Например, конфликт с Китаем, вероятно, будет означать нападение на надводные корабли США, такие как авианосцы, каждый из которых имеет экипаж в несколько тысяч человек. Точно так же в отчете RAND за 2017 год излагаются отрезвляющие прогнозы для сухопутных войск НАТО, ведущих войну с применением обычных вооружений против имитации российского нападения на страны Балтии. В любом случае большое количество жертв серьезно подорвет существующие возможности эвакуации по воздуху. За исключением CH-47 Chinook, большинство вертолетов для медицинской эвакуации могут одновременно принять только пару пострадавших.Чтобы обеспечить те же возможности в течение «золотого часа», либо потребуется более крупный самолет (например, V-22 Osprey), либо необходимо будет увеличить количество существующих самолетов и чаще использовать их. Но такие изменения в активах сами по себе создают серьезные проблемы. Более крупный самолет может быть не в состоянии взлететь и приземлиться рядом с раненым; они также могут быть уязвимы для ракет класса «земля-воздух», огня с беспилотных летательных аппаратов и даже атак истребительной авиации.
Трансконтинентальная авиационная медицинская эвакуация большого числа U.Военнослужащие S. также будут сложной задачей. Соединенные Штаты добились огромного успеха в эвакуации десятков тысяч раненых из Ирака и Афганистана, в том числе более 5000 с помощью авиатранспортных групп Critical Care, с очень низкой смертностью в полете. Однако имитационные учения, которые мы наблюдали, предполагают, что война на Корейском полуострове потребует эвакуации числа жертв, эквивалентных целому числу последних 17 лет, в течение месяцев, если не недель. Действительно, по одной из оценок, война с Северной Кореей может приводить к гибели 20 000 человек в день.Решение этой задачи потребует значительного увеличения числа платформ для аэромедицинской эвакуации, а также персонала. Это также потребует интеграции существующей наземной системы эвакуации с расширенными возможностями морской эвакуации, сценарий, который не был протестирован.
Атака с применением химического, биологического или ядерного оружия станет еще одним испытанием на способность военных оказывать помощь в течение золотого часа. В некоторых сценариях для спасения жизней системе придется вводить жизненно важные противоядия в течение нескольких минут.Поскольку потребуется дезинфекция, такая атака затруднит быструю сортировку и эвакуацию раненых. Экипажи, отправленные для эвакуации раненых, могут быть столь же уязвимы, как и персонал на земле. В таком случае оказание медицинской помощи будет нарушено, и это, вероятно, приведет к беспрецедентному количеству смертельных случаев.
Новое определение Золотого часа
Чтобы преодолеть эти проблемы, вооруженным силам США придется продлить «золотой час», уделяя меньше внимания быстрой эвакуации раненых и больше — обеспечению жизненно важных функций непосредственно пациенту.Это означает сосредоточение внимания на длительном уходе в полевых условиях, расширенной реанимации и уходе в пути. Такое новое определение золотого часа потребует от военных адаптировать свои медицинские технологии, подготовку и ожидания.
Технологии
Разнообразие развивающихся технологий улучшит реанимационную помощь на передовой. Новые инструменты могут позволить медикам, работающим рядом с местом травмы, самостоятельно устанавливать вход в крупные артерии и вены туловища.Связанные с небольшими катетерами, которые могут работать внутри сосудов, эти инструменты могут позволить медикам останавливать кровотечение, восстанавливать объем крови и контролировать систему кровообращения. Новые эндоваскулярные устройства (то есть устройства, работающие внутри сосудов) также могут быть объединены с автоматизированными средствами доставки лекарств и жидкости для обеспечения контроля боли, анестезии и поддержки органов. Хотя эта сеть технологий сложна, все элементы в той или иной форме существуют сегодня. Остальные задачи заключаются в том, чтобы их миниатюризировать и интегрировать, сделать их с батарейным питанием и протестировать в лаборатории и в полевых условиях.
Носимые биосенсоры и современные мониторы показателей жизнедеятельности, которые могут служить двойной цели: удаленное обнаружение и сортировка раненых военнослужащих, также не за горами. Сбор и анализ больших объемов данных о пациентах в режиме реального времени (также известный как прогнозная аналитика) с этих мониторов может помочь информировать и создавать автоматизированные устройства, такие как аппараты ИВЛ, аппараты поддержки органов и инфузионные насосы. Поддержка принятия решений и автоматизированные устройства расширили бы возможности медика или санитара по оказанию медицинской помощи большему количеству раненых одновременно.
В ситуациях, когда медицинская эвакуация и другие меры по спасению жизни недоступны, телемедицина также расширит возможности поставщиков медицинских услуг на месте травм по выполнению некоторых видов операций, таких как санация раны, фасциотомия конечности или ампутация. Последующая длительная медицинская помощь, оказываемая медиками и санитарами, может включать в себя лечение больших ран, внутрибрюшных травм и искалеченных конечностей — травм, которые сегодня удается лечить в операционной больницы. Хотя наука в этих областях менее развита, военные вкладывают средства в исследования противомикробных перевязочных систем и саморасширяющихся пен, которые можно вводить в брюшную полость для стабилизации кровотечения и контаминации до тех пор, пока не будет проведена окончательная операция.
Лечение черепно-мозговой травмы в новый золотой час будет сложной задачей. В дополнение к более всестороннему изучению новых технологий носимых датчиков взрыва и улучшенных мер защиты для предотвращения воздействия взрывной волны, исследования сосредоточены на устройствах для диагностики сотрясения головного мозга и ограничения серьезных травм головного мозга. Скоро могут появиться устройства для измерения мозговых волн и отслеживания взгляда, а также быстрые анализы крови для диагностики сотрясений мозга на поле боя. Такие инновации, как небольшие устройства, которые используют источники света и программные алгоритмы, чтобы заглянуть внутрь черепа для диагностики кровотечения, а затем просверлить отверстие для эвакуации крови и снятия давления, могут помочь в лечении более тяжелых форм черепно-мозговой травмы.
Беспилотные технологии также могут создать новую парадигму золотого часа. Дроны или беспилотные наземные транспортные средства могут заранее или доставлять в реальном времени припасы для различных тактических ситуаций — стратегия, уже применяемая для гуманитарной помощи в Африке. Кроме того, военные изучают, может ли беспилотная медицинская эвакуация улучшить эвакуацию пациентов и как это сделать. Создавая команды разработчиков боевых действий, медиков, ученых и инженеров для работы над этими инициативами, военные стараются убедиться, что новые технологии не просто «крутые», но что они действительно необходимы и будут эффективны в золотой час наступления. будущие войны.
Обучение
Новые технологии требуют изменений в обучении. Обновление «золотого часа» потребует развития военно-медицинской подготовки как на уровне профессиональной сертификации, так и на уровне владения конкретными процедурами. В дополнение к Комитету по тактической медицинской помощи раненым и Совместной системе травм, Агентство по здравоохранению Министерства обороны и Университет силовых структур могли бы сыграть большую роль в изменениях в обучении, связанных с будущими возможностями «золотого часа».
Ожидания
американца привыкли к низкому количеству военных погибших. Но, исходя из прогнозов войны против изощренных противников, не всех раненых удастся отследить или даже определить местонахождение в течение «золотого часа». Военные должны неустанно работать над снижением смертности на поле боя, но в некоторых условиях попытка спасти жизни всех может оказаться невозможной или практически невозможной. Ожидания в отношении категорий сортировки, то есть приоритетов в отношении того, какие травмы наиболее поддаются лечению, возможно, придется изменить.В некоторых сценариях военным может потребоваться классифицировать серьезно раненых или недееспособных как задержанных или ожидающих, по сути, признавая, что эти пациенты умрут в отсутствие жизненно важной помощи. Эта неутешительная реальность позволит медикам сосредоточиться на наиболее поддающихся спасению пациентах с целью их быстрого восстановления и возвращения к работе. В экстремальных обстоятельствах парадигма «золотого часа» могла бы быть менее сосредоточена на спасении жизней и более внимательной к стабилизации менее серьезно раненых войск для поддержания силы.Такой подход представляет собой радикальный отход от процедур, используемых в Ираке и Афганистане, но может быть необходим в условиях массовых жертв, ограниченных возможностей эвакуации и / или использования химического, биологического, радиоактивного или ядерного оружия — все из которых являются допустимыми. более вероятно в том случае, если Соединенные Штаты борются с равным или почти равным противником.
Ожидания относительно ресурсов для ухода за «золотым часом» также могут нуждаться в изменении. Во время недавних войн Соединенные Штаты пользовались практически неограниченными логистическими операциями, которые позволяли им перевозить из дома все медицинские учреждения, оборудование и персонал, необходимые для оказания медицинской помощи.Забота в большой войне против изощренного противника потребует иных медицинских ресурсов, чем те, которые Соединенные Штаты обычно предоставляют на поле боя. Это может быть так просто, как использование местных приютов или медицинского оборудования, или столь же обширное, как использование больниц или медицинских систем принимающей страны для дополнения или обеспечения ухода в «золотой час».
Одна из величайших историй успеха в сегодняшнем уходе за «золотым часом» — это повторное внедрение и обновление жгута после десятилетий неиспользования из-за устаревшего дизайна и плохого понимания того, как его следует использовать оптимальным образом.Но эта история также служит поучительной историей. Если бы жгуты использовались более эффективно в корейской и вьетнамской войнах, с помощью этого простого вмешательства можно было бы спасти тысячи жизней. История жгута — напоминание о том, что, как и военная стратегия и тактика, должны меняться по мере ведения новых войн с новыми противниками, так же меняются технологии, процедуры и убеждения, связанные с медицинским обслуживанием. Если золотой час выживания продлится — и, возможно, даже продлится, — военно-медицинское сообщество США должно перенастроить технологии, обучение и ожидания, чтобы продлить уход в золотой час в более сложных боевых сценариях.Точно так же, как военно-медицинский корпус произвел революцию в уходе за «золотым часом» перед лицом войны нового типа десять лет назад, он может делать то же самое сейчас, когда готовится к столкновению с противником и конфликтом другого типа.
Таниша М. Фазал — адъюнкт-профессор политологии Университета Миннесоты. Она является автором книги Законные войны: непреднамеренные последствия в регулировании вооруженного конфликта .
цв.Тодд Расмуссен — профессор хирургии и заместитель декана по исследованиям Университета военной службы в Бетесде, штат Мэриленд. Он карьерный военный сосудистый хирург и врач-ученый с обширным опытом работы в Ираке и Афганистане и руководит военными программами исследования травм и травм.
Полковник Пол Нельсон, доктор медицины, магистр здравоохранения, заведующий кафедрой главного хирурга ВВС при Университете авиации. Он выпускник Медицинского факультета Университета военной службы и профессиональный военный врач, специализирующийся на аэрокосмической медицине и семейной медицине. Его исследовательские интересы включают оперативную медицину, реинтеграцию в вооруженных силах и управление организационными изменениями.
Генерал-лейтенант П.К. Карлтон, доктор медицины (в отставке, ВВС США) был главным хирургом ВВС с 1999 по 2002 год и является почетным профессором хирургии Техасского центра медицинских наук A&M. Его текущая работа направлена на то, чтобы донести уроки, извлеченные за последние 17 лет конфликта, до гражданского сектора здравоохранения США. Точки зрения, выраженные в этом эссе, принадлежат авторам и не отражают официальную позицию или политику Министерства обороны США, ВВС США или Университета силовых структур.
Изображение: Тодд Расмуссен
команд по системе травм суставов, посвятивших себя оптимизации оказания помощи пострадавшим в боевых условиях | Военная медицина
Система Joint Trauma System (JTS) предназначена для снижения заболеваемости и смертности, а также повышения выживаемости для всех пациентов с травмами в военное и мирное время. Организация применяет организованный подход к оказанию улучшенной помощи при травмах в рамках всего цикла оказания помощи пациентам с травмами — боевой травмы и небоевой травмы.СТС охватывает все компоненты, определенные для оптимального ухода за пациентом, от профилактики до неотложной помощи, реабилитации и возвращения к работе.
JTS проактивно работает с хирургами Combatant Command (COCOM), поскольку они разрабатывают планы действий в чрезвычайных ситуациях для травматологической системы, которая поддерживает уникальные требования миссии COCOM.
СТС — это организация, занимающаяся повышением эффективности (PI), которая использует систематический подход для определения острых и долгосрочных результатов всех раненых, качества помощи, улучшений в профилактике и лечении, а также материально-технических последствий.У СТС есть целый филиал, посвященный непрерывному производственному обучению, образованию и обучению, а также коммуникациям. Успешные усилия PI приводят к всемирному участию и партнерству.
JTS — единственная организация Министерства обороны США, располагающая и способная собирать данные о травмах практически сразу в зоне конфликта и на протяжении всего периода оказания медицинской помощи. Его способность быстро обучать координаторов травм означает, что данные собираются более точно и быстро.
DoD Trauma Registry (DoDTR), веб-инструмент для сбора данных, является средством выполнения миссии JTS.DoDTR — это хранилище данных о травмах, связанных с травмами DoD, и оно содержит идентифицированную информацию, взятую из медицинской карты, клинических заключений экспертов, схем оценки и кодирования, определения вероятности и данных PI. Реестр также генерирует полезную медицинскую информацию, ведущую к прогрессу в оказании помощи при травмах и повышению медицинской готовности развернутых. Нет сопоставимого реестра с таким всеобъемлющим набором данных Министерства обороны о травмах и травмах. Дополнением к DoDTR является версия Store-and-Forward, которая быстро развертывается в суровых условиях практически без возможности подключения.Ниже приводится список команд, подразделений и филиалов, жизненно важных для выполнения миссии СТС.
Разработка систем травмы : Обеспечивает надзор за клинической помощью и обеспечивает сбор клинических данных.
Отделение догоспитальной помощи : Отвечает за разработку руководств по оказанию тактической помощи пострадавшим во время боевых действий (TCCC). TCCC — это набор основанных на фактических данных передовых рекомендаций по оказанию помощи при травмах, адаптированных для использования на поле боя. Догоспитальное отделение поддерживает работу, проделанную Комитетом по оказанию тактической помощи пострадавшим в боевых условиях (CoTCCC), который составляет руководящие принципы TCCC.
PI Division : координирует деятельность PI и готовность к медицинскому обслуживанию по всему спектру оказания помощи при травмах. Он помогает разрабатывать содержание курса PI и обучение, а также рассматривает вопросы ухода за пациентами в системе травматологии. Эти обзоры призваны обеспечить организованный подход к улучшенной помощи при травмах на всех уровнях оказания помощи. Данные DoDTR позволяют JTS проводить мероприятия PI и анализ пробелов в медицинских возможностях, чтобы направлять текущие и будущие исследования помощи пострадавшим, обучение навыкам травматизма и непосредственную помощь пострадавшим в боевых условиях.
Отделение сбора данных (DAB) : отвечает за абстракцию данных и ввод параллельных и ретроспективных записей в DoDTR, а также за обеспечение качества данных. DAB отвечает за данные, полученные от владельцев интегрированных модулей и участвующих COCOM. DAB берет на себя ответственность за данные, полученные от участников из континентальной части США, а также за получение и извлечение данных из предыдущих войн и конфликтов (например, Кореи, Второй мировой войны, Вьетнама). Сбор данных также обеспечивает поддержку приложений и услуг для пользователей DoDTR, таких как обучение и мониторинг абстракторов JTS.
Обеспечение качества : Отвечает за проверку данных, которые должны быть включены в DoDTR, из нескольких источников. Данные не могут быть автоматически импортированы в DoDTR из-за строгих определений данных для абстракции данных. Эта группа отвечает за исправление (очистку) данных путем проверки с помощью других ресурсов. Это ветвление поддерживается сотрудниками DAB, имеющими двойную шляпу.
Ветвь выпуска данных : отвечает как на внутренние, так и на внешние запросы данных о травмах, которые могут быть выпущены после выполнения нормативных требований.Он также отвечает за доступ к секретным источникам данных, необходимым для функций СТС. Услуги включают: обзор и определение пригодности и доступности данных для исследований и представления протокола PI; руководство по соблюдению требований армии, Министерства обороны и здравоохранения (DHA) и федеральных правил; и выбор и проверка кодирования штатными специалистами по управлению информацией здравоохранения.
Отделение управления информацией / информационных технологий (IM / IT) : Поддерживает потребности СТС в информационных технологиях, включая DoDTR, специальные модули и специальные проекты, связанные с данными.Команда создает доказательство концепции и прототипов, а также реализует приложения баз данных и связанную архитектуру. IM / IT поддерживает актуальность всех необходимых сертификатов и всех ежегодных требований Министерства обороны и армии. Он управляет всей необходимой документацией для СТС, включая заявки на трансформацию оборонного бизнеса, Концепцию управления рисками и учебную литературу.
Отделение образования : JTS проводит обучение перед развертыванием Центрального командования США, групп Объединенной системы театра травм (JTTS), обучение пользователей DoDTR и обучение персонала JTS.Отделение образования способствует разработке образовательных продуктов для травматологической системы COCOM. Группа также координирует и управляет возможностями непрерывного образования и курсами PI.
Эпидемиология и биостатистика : В СТС работает штат аналитиков данных, которые поддерживают военно-медицинское сообщество трех видов службы. СТС сотрудничает с военным и гражданским персоналом, выступая в качестве главных исследователей, научных сотрудников и специалистов по PI. СТС подписал более 140 соглашений, которые поддерживают 95 организаций.Эти организации включают ведущие военно-медицинские исследовательские центры, комитеты Конгресса и учебные заведения.
Программы непрерывного образования : JTS предлагает клиницистам, медсестрам и медикам возможность зарабатывать кредиты непрерывного образования (CE) для поддержания сертификации и лицензий во время развертывания. Глобальные телеконференции позволяют удаленным пользователям быть в курсе последних технологий, клинических руководств, обновлений политик, исследовательских инициатив и соответствовать требованиям лицензирования / совета директоров.Ежегодно каждому провайдеру предоставляется 84 кредита CE.
Учебная программа по оказанию помощи пострадавшим в боевых условиях (СССС) : Команды ПИ СТС и группы образования обсуждают методы оказания помощи и документируют эти изменения на глобальных телеконференциях СССС. Компания JTS провела более 500 видеоконференций, на которых обсуждались более 3600 пациентов с травмами. Несколько центров по всему миру еженедельно участвуют в обсуждениях недавно эвакуированных пострадавших от места травмы на каждом уровне оказания помощи и следят за выбранными пациентами на протяжении их реабилитационной фазы и по делам ветеранов.После клинического обсуждения профильные эксперты представляют темы, посвященные травмам, для продвижения достижений и обнародования рекомендаций СТС. Возможность усвоения уроков, извлеченных на поле боя, для следующего поколения хирургов-травматологов, медсестер, поставщиков догоспитальных услуг и ключевых администраторов внесла свой вклад в улучшение травматологической помощи и военную медицинскую готовность.
ГРУППЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ
Специализированные медицинские модули DoDTR являются частью усилий по сбору и анализу всех аспектов данных о потерях на поле боя.Ниже представлены интегрированные модули.
Военный реестр ортопедических травм (MOTR) : Управляет реестром MOTR, в котором хранится информация о травмах воинов из всех служб, получивших ортопедические травмы.
Военный реестр помощи в пути (MERCuRY) : Управляет реестром, в котором хранится информация о лечении травм воинов из всех служб во время транспортировки.
Травматическая травма головного мозга (TBI) / Неврология : Управляет реестром, в котором хранится информация о травмах воинов из всех Служб, получивших травмы головы и неврологические травмы.
Некоторые реестры JTS собирают данные, которые не могут или еще не могут быть проверены на соответствие исходной документации и строгим определениям данных DoDTR и, следовательно, не могут быть интегрированы в DoDTR без снижения точности DoDTR. Примеры неинтегрированных регистров: догоспитальная травма, переливание крови и медицинская эвакуация.
РАБОЧИЕ КОМИТЕТЫ
Комитет тактической медицинской помощи раненым : догоспитальное отделение JTS, CoTCCC состоит из хирургов-травматологов, врачей неотложной медицины, врачей боевых подразделений, медиков и преподавателей боевой медицины
Комитет помощи раненым в боевых условиях : способствует оптимальная помощь в пути и транспортировка раненых в результате боевых действий и рекомендации Министерства обороны США по оказанию помощи при травмах, связанных с уходом и реанимацией в пути через командующего У.S. Командование медицинских исследований и материальных средств армии, директор DHA, генеральные хирурги службы, Объединенный штаб и COCOM.
Комитет боевой хирургической помощи раненым : Продвигает оптимальную хирургическую помощь пострадавшим в результате боевых действий и рекомендует изменения в оказании помощи при травмах Министерства обороны США, связанной с хирургической помощью и реанимацией, через Командующего MRMC; Директор DHA; главные обслуживающие хирурги; Объединенный штаб; и КОКОМы.
Директора СТС
2006–2007: Мэри Энн Спотт, Civ
2007–2008: Полковник Дональд Дженкинс, ВВС
2008–2010: Полковник Брайан Истридж, армия
2010–2012 : полковник Джордж П.Костанцо, Air Force
2012–2014: Полковник Джеффри Бейли, Air Force
2014–2015: COL Кирби Гросс, армия
2015–2018: CAPT Zsolt Stockinger, Navy
Система травматологии суставов (JTTS) Директора
Во время активного театра военных действий СТС полагается на директоров JTTS, которые работают напрямую с главным хирургом COCOM и координируют с Объединенной оперативной группой или штабом командования COCOM планы медицинского обслуживания на театре военных действий, чтобы сократить избыточность и неэффективность для наилучшего согласования медицинских, хирургические и эвакуационные средства для выполнения оперативных обязанностей командира.Развернутый директор помогает упростить стандартизацию приемлемых протоколов травм / хирургических вмешательств и повлиять на повышение производительности, чтобы определить и обеспечить оптимальное лечение пациента с травмой. Эта роль обеспечивает критический вклад / рекомендации для генеральных хирургов, объединенного штаба и других старших руководителей Министерства обороны в отношении совместной медицинской доктрины. Должность директора JTTS является постоянно меняющейся и может меняться в зависимости от развертывания.
, осень 2004: подполковник Дональд Дженкинс, ВВС
Весна 2005: CAPT John W.DeNobile, Navy
Осень 2005 г .: LTC Stephen Flaherty, Army
Весна 2006 г .: LtCol Donald Jenkins, Air Force
Осень 2006 г .: CAPT Kenneth S. Kelleher, Navy
март – сентябрь 2007 г .: полковник Брайан Истридж, армия
сентябрь 2007 г. — март 2008 г .: полковник Джордж П. Костанцо, ВВС
март – сентябрь 2008 г .: CAPT Джозеф Раппольд, военно-морской флот
Сентябрь 2008 г. — март 2009 г .: Полковник Грег Бильман, армия
Март – сентябрь 2009 г.: Полковник Уоррен Дорлак, ВВС
Сентябрь 2009 г. — март 2010 г .: CAPT Джеймс Данн, Военно-морской флот
март 2010 г. — сентябрь 2010 г .: LTC Мартин Шрайбер, армия
сентябрь 2010 г. — март 2011 г .: полковник Джеффри Бейли, Air Force
Март – сентябрь 2011 г .: CAPT Эрик Кунцир, ВМС
Сентябрь 2011 г. — март 2012 г .: Полковник Кирби Гросс, армия
Март – сентябрь 2012 г .: Кол Стейси Шекелфорд, Air Force
Сентябрь 2012 г. — март 2013 г .: CAPT Дональд Беннет, ВМС
Март – сентябрь 2013 г .: Полковник Джеффри Бейли, ВВС
Сентябрь 2013 г. – март 2014 г .: COL Кирби Гросс, армия
Март – сентябрь 2014 г .: COL Кирби Гросс, армия
Сентябрь – декабрь 2014 г .: CAPT Zsolt Stockinger, Navy
Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации военных хирургов США, 2018 г.
Эта работа написана (а) государственным служащим (ами) США и находится в общественном достоянии США.
факторов, связанных со стойким посттравматическим стрессовым расстройством среди военнослужащих и ветеранов США | BMC Psychiatry
Hoge CW, Castro CA, Messer SC, McGurk D, Cotting D.I, Koffman RL. Боевая служба в Ираке и Афганистане, проблемы с психическим здоровьем и препятствия на пути оказания медицинской помощи. N Engl J Med. 2004. 351 (1): 13–22.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Кок BC, Херрелл Р.К., Томас Дж. Л., Хоге CW. Посттравматическое стрессовое расстройство, связанное с боевой службой в Ираке или Афганистане: согласование различий в распространенности между исследованиями. J Nerv Ment Dis. 2012; 200 (5): 444–50.
Артикул PubMed Google Scholar
Центр наблюдения за состоянием здоровья вооруженных сил (AFHSC). Сводка госпитализаций с психическими расстройствами, активные и резервные компоненты, вооруженные силы США, 2000–2012 гг. МСМР .2013; 20 (7): 4–11. обсуждение 10-11
Google Scholar
Vasterling JJ, Aslan M, Proctor SP, Ko J, Marx BP, Jakupcak M, Schnurr PP, Gleason T., Huang GD, Concato J. Продольное исследование посттравматического стрессового расстройства как долгосрочного исхода Ирака развертывание войны. Am J Epidemiol. 2016; 184: 796–805.
Артикул PubMed Google Scholar
Doron-LaMarca S, Niles BL, King DW, King LA, Pless Kaiser A, Lyons MJ.Временные ассоциации среди хронических симптомов посттравматического стрессового расстройства у ветеранов боевых действий США. J Стресс травмы. 2015; 28 (5): 410–7.
Артикул PubMed Google Scholar
Мармар С.Р., Шленгер В., Хенн-Хаасе С., Цянь М., Пурчиа Э., Ли М., Корри Н., Уильямс С.С., Хо С.Л., Хореш Д. Течение посттравматического стрессового расстройства через 40 лет после войны во Вьетнаме: результаты Национального лонгитюдного исследования ветеранов Вьетнама. JAMA Psychiatry. 2015; 72 (9): 875–81.
Артикул PubMed Google Scholar
О’Тул Б.И., Кэттс С.В., Аутрам С., Пирс К.Р., Кокберн Дж. Физическое и психическое здоровье австралийских ветеранов Вьетнама через три десятилетия после войны и его связь с военной службой, боевыми действиями и посттравматическими состояниями. стрессовое расстройство. Am J Epidemiol. 2009. 170 (3): 318–30.
Артикул PubMed Google Scholar
Heim C, Nemeroff CB.Нейробиология посттравматического стрессового расстройства. CNS Spectr. 2009. 14 (1): 13–24.
PubMed Google Scholar
Asnaani A, Reddy MK, Shea MT. Влияние симптомов посттравматического стрессового расстройства на физическое и психическое здоровье вернувшихся ветеранов. J Беспокойство. 2014. 28 (3): 310–7.
Артикул PubMed Google Scholar
Голдберг Дж., Магрудер К.М., Форсберг К.В., Казис Л.Е., Устюн Т.Б., Фридман М.Дж., Литц Б.Т., Ваккарино В., Хегерти П.Дж., Глисон Т.К.Связь посттравматического стрессового расстройства с физическим и психическим здоровьем, функционированием и инвалидностью (совместное исследование VA № 569: течение и последствия посттравматического стрессового расстройства у близнецов-ветеранов времен Вьетнама). Qual Life Res. 2014; 23 (5): 1579–91.
Артикул PubMed Google Scholar
Шерин Ю.Е., Немеров CB. Посттравматическое стрессовое расстройство: нейробиологическое влияние психологической травмы. Диалоги Clin Neurosci. 2011; 13 (3): 263–78.
PubMed PubMed Central Google Scholar
McFarlane AC. Долгосрочные издержки травматического стресса: взаимосвязанные физические и психологические последствия. Мировая психиатрия. 2010; 9 (1): 3–10.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Hoge CW, Terhakopian A, Castro CA, Messer SC, Engel CC. Связь посттравматического стрессового расстройства с соматическими симптомами, посещениями врача и прогулами среди ветеранов войны в Ираке.Am J Psychiatry. 2007. 164 (1): 150–3.
Артикул PubMed Google Scholar
Pacella ML, Hruska B, Delahanty DL. Последствия посттравматического стрессового расстройства и его симптомов для физического здоровья: метааналитический обзор. J Беспокойство. 2013. 27 (1): 33–46.
Артикул PubMed Google Scholar
Беристианос М.Х., Яффе К., Коэн Б., Байерс А.Л. Посттравматическое стрессовое расстройство и риск сердечно-сосудистых заболеваний у стареющих ветеранов.Am J Гериатр Психиатрия. 2016; 24 (3): 192–200.
Артикул PubMed Google Scholar
LeardMann CA, Woodall KA, Littman AJ, Jacobson IG, Boyko EJ, Smith B., Wells TS, Crum-Cianflone NF. Посттравматическое стрессовое расстройство предсказывает будущее изменение веса в когортном исследовании тысячелетия. Ожирение. 2015; 23 (4): 886–92.
Артикул PubMed Google Scholar
Гупта MA. Обзор соматических симптомов при посттравматическом стрессовом расстройстве. Int Rev Psychiatry. 2013; 25 (1): 86–99.
Артикул PubMed Google Scholar
Сантьяго П.Н., Вилк Дж. Э., Милликен С.С., Кастро Калифорния, Энгель СС, Хоге С.В. Скрининг на злоупотребление алкоголем и связанное с ним поведение среди ветеранов боевых действий. Psychiatr Serv. 2010. 61 (6): 575–81.
Артикул PubMed Google Scholar
Окендо М.А., Френд Дж. М., Хальберштам Б., Бродский Б. С., Берк А. К., Грюнебаум М. Ф., Мэлоун К. М., Манн Дж. Дж. Связь коморбидного посттравматического стрессового расстройства и большой депрессии с повышенным риском суицидального поведения. Am J Psychiat. 2003. 160 (3): 580–2.
Артикул PubMed Google Scholar
Аллен Э.С., Роудс Г.К., Стэнли С.М., Маркман Х.Дж. Домой: отношения между недавним командованием, симптомами посттравматического стресса и семейным положением для армейских пар.J Fam Psychol. 2010. 24 (3): 280–8.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Лим Д., Сандерсон К., Эндрюс Г. Потеря производительности среди работников с психическими расстройствами, занятых полный рабочий день. J Ment Health Policy Econ. 2000. 3 (3): 139–46.
Артикул PubMed Google Scholar
McEwen BS. Центральные эффекты гормонов стресса на здоровье и болезни: понимание защитных и повреждающих эффектов стресса и его медиаторов.Eur J Pharmacol. 2008. 583 (2–3): 174–85.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar
Грин Б.Л., Грейс М.К., Линди Дж.Д., Глезер Г.К., Леонард А. Факторы риска посттравматического стрессового расстройства и других диагнозов в общей выборке ветеранов Вьетнама. Am J Psychiatry. 1990. 147 (6): 729–33.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Koenen KC, Stellman JM, Stellman SD, Sommer JF Jr.Факторы риска течения посттравматического стрессового расстройства у ветеранов Вьетнама: 14-летнее наблюдение американских легионеров. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 2003. 71 (6): 980–6.
Артикул PubMed Google Scholar
Рой-Бирн П., Аргуэльес Л., Витек М.Э., Голдберг Дж., Кин Т.М., Истин В.Р., Питман Р.К. Сохранение и изменение симптоматики посттравматического стрессового расстройства — продольный контрольный анализ двойных близнецов в реестре близнецов эпохи Вьетнама. Социальная психиатрия Psychiatr Epidemiol.2004. 39 (9): 681–5.
Артикул PubMed Google Scholar
Янковски М.К., Шнурр П.П., Адамс Г.А., Грин Б.Л., Форд Д.Д., Фридман М.Дж. Медиационная модель посттравматического стрессового расстройства у ветеранов Второй мировой войны, подвергшихся воздействию иприта. J Стресс травмы. 2004. 17 (4): 303–10.
Артикул PubMed Google Scholar
Рона Р.Дж., Джонс М., Сундин Дж., Гудвин Л., Халл Л., Уэссели С., Страх NT.Прогнозирование стойкого посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у британских военнослужащих, служивших в Ираке: продольное исследование. J Psychiatr Res. 2012. 46 (9): 1191–8.
Артикул PubMed Google Scholar
Райан М.А., Смит Т.К., Смит Б., Аморосо П., Бойко Э.Дж., Грей Г.К., Гакштеттер Г.Д., Риддл Дж. Р., Уэллс Т.С., Гамбс Г. и др. Когорта тысячелетия: набор начинается с 21-летнего вклада в понимание влияния военной службы.J Clin Epidemiol. 2007. 60 (2): 181–91.
Артикул PubMed Google Scholar
Gray GC, Chesbrough KB, Ryan MA, Amoroso P, Boyko EJ, Gackstetter GD, Hooper TI, Riddle JR. Когортное исследование тысячелетия: проспективное когортное исследование за 21 год с участием 140 000 военнослужащих. Mil Med. 2002. 167 (6): 483–8.
PubMed Google Scholar
Weathers F, Litz B, Herman D, Huska JA, Keane T.Контрольный список посттравматических стрессов (PCL): надежность, валидность и диагностическая полезность. Сан-Антонио: доклад, представленный на: Ежегодном собрании Международного общества по изучению травматического стресса; 1993.
Google Scholar
Terhakopian A, Sinaii N, Engel CC, Schnurr PP, Hoge CW. Оценка распространенности посттравматического стрессового расстройства среди населения: пример с использованием контрольного списка посттравматических стрессов. J Стресс травмы. 2008. 21 (3): 290–300.
Артикул PubMed Google Scholar
Hoge CW. Психоневрологические заболевания у ветеранов войны. В: FA KDL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscaizo J, редакторы. Учебник медицины Харрисона. 19 изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 2015.
Google Scholar
Кроенке К., Стрин Т.В., Спитцер Р.Л., Уильямс Дж. Б., Берри Дж. Т., Мокдад А. Х. PHQ-8 как показатель текущей депрессии среди населения в целом. J влияет на Disord. 2009. 114 (1–3): 163–73.
Артикул PubMed Google Scholar
Казис Л. Е., Ли А., Спиро III А., Роджерс В. Сравнение результатов исследования медицинских результатов и обследования состояния здоровья ветеранов SF-36®. Health Care Financ Rev.2004; 25 (4): 43.
PubMed PubMed Central Google Scholar
LeardMann CA, Smith TC, Smith B, Wells TS, Ryan MA. Исходные данные о функциональном здоровье и уязвимости к посттравматическому стрессовому расстройству после боевого развертывания: проспективное когортное исследование вооруженных сил США.BMJ. 2009; 338: b1273.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Кроенке К., Спитцер Р.Л., Уильямс Дж. Б.. PHQ-15: валидность нового метода оценки тяжести соматических симптомов. Psychosom Med. 2002. 64 (2): 258–66.
Артикул PubMed Google Scholar
Якобсон И.Г., Райан М.А., Хупер Т.И., Смит Т.К., Аморосо П.Дж., Бойко Э.Дж., Гакштеттер Г.Д., Уэллс Т.С., Белл Н.С.Употребление алкоголя и проблемы, связанные с алкоголем, до и после боевого развертывания. ДЖАМА. 2008. 300 (6): 663–75.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar
Мальдонадо Дж., Гренландия С. Имитационное исследование стратегий выбора конфаундера. Am J Epidemiol. 1993. 138 (11): 923–36.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Микки Р.М., Гренландия С. Влияние критериев выбора конфаунтера на оценку эффекта. Am J Epidemiol. 1989. 129 (1): 125–37.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Skelly AC, Dettori JR, Brodt ED. Оценка предвзятости: важность учета смешения. Уход за позвоночником на основе доказательств J. 2012; 3 (01): 9–12.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Xue C, Ge Y, Tang B, Liu Y, Kang P, Wang M, Zhang L. Мета-анализ факторов риска посттравматического стрессового расстройства, связанного с боевыми действиями, среди военнослужащих и ветеранов. PLoS One. 2015; 10 (3): e0120270.
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar
Пригерсон Х.Г., Мацеевский П.К., Розенхек Р.А. Боевая травма: травма с самым высоким риском отсроченного начала и неразрешенными симптомами посттравматического стрессового расстройства, безработица и жестокое обращение среди мужчин.J Nerv Ment Dis. 2001. 189 (2): 99–108.
CAS Статья PubMed Google Scholar
Ларсон Г.Э., Хайфилл-Макрой Р.М., Бут-Кьюли С. Психиатрические диагнозы в исторических и современных военных когортах: боевое развертывание и эффект здорового воина. Am J Epidemiol. 2008. 167 (11): 1269–76.
Артикул PubMed Google Scholar
Иегуда Р., Хоге С.В., Макфарлейн А.С., Верметтен Е., Ланиус Р.А., Нивергельт С.М., Хобфолл С.Е., Коенен К.С., Нейлан Т.С., Хайман С.Е.Пост-травматическое стрессовое растройство. Nat Rev Dis Primers. 2015; 1: 15057.
Артикул PubMed Google Scholar
Герман П., Силиг А.Д., Якобсон И.Г., Бойко Э.Дж., Хупер Т.И., Гакштеттер Г.Д., Улмер К.С., Смит Т.К. Продолжительность сна перед развертыванием и симптомы бессонницы как факторы риска новых психических расстройств после развертывания в армии. В: Документ DTIC; 2013.
Google Scholar
Krystal JH, Pietrzak RH, Rosenheck RA, Cramer JA, Vessicchio J, Jones KM, Huang GD, Vertrees JE, Collins J, Krystal AD. Нарушение сна при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве, связанном с военными: клиническое воздействие и реакция на дополнительный рисперидон в совместном исследовании ветеранов № 504. J Clin Psychiatry. 2016; 77 (4): 483–91.
Артикул PubMed Google Scholar
Хан С.К., Кастро Ф., Ли ЛО, Чарни М.Э., Маркс Б.П., Брейли К., Проктор С.П., Вастерлинг Дж.Поддержка воинских частей, социальная поддержка после развертывания и симптомы посттравматического стрессового расстройства среди военнослужащих и солдат Национальной гвардии, отправленных в Ирак. J Беспокойство. 2014. 28 (5): 446–53.
Артикул PubMed Google Scholar
Creamer M, Carboon I, Forbes AB, McKenzie DP, McFarlane AC, Kelsall HL, Sim MR. Психиатрическое расстройство и прекращение военной службы: 10-летнее ретроспективное исследование. Am J Psychiat. 2006; 163: 733–4.
Артикул PubMed Google Scholar
Schnurr PP, Lunney CA, Sengupta A, Waelde LC. Описательный анализ хронического посттравматического стрессового расстройства у ветеранов Вьетнама. J Стресс травмы. 2003. 16 (6): 545–53.
Артикул PubMed Google Scholar
Millegan J, Milburn EK, LeardMann CA, Street AE, Williams D, Trone DW, Crum-Cianflone NF. Недавние сексуальные травмы и неблагоприятные последствия для здоровья и работы среди военнослужащих США. J Стресс травмы. 2015; 28 (4): 298–306.
Артикул PubMed Google Scholar
Millegan J, Wang L, LeardMann CA, Miletich D, Street AE. Сексуальные травмы и неблагоприятные последствия для здоровья и профессиональной деятельности среди мужчин, служащих в армии США. J Стресс травмы. 2016; 29: 132–40.
Артикул PubMed Google Scholar
Smith B, Wingard DL, Ryan MA, Macera CA, Patterson TL, Slymen DJ. Военное развертывание США в 2001-2006 гг .: сравнение субъективных и объективных источников данных в большом проспективном исследовании здоровья.Ann Epidemiol. 2007. 17 (12): 976–82.
Артикул PubMed Google Scholar
Уэллс Т.С., Якобсон И.Г., Смит Т.С., Спунер С.Н., Смит Б., Рид Р.Дж., Аморосо П.Дж., Райан М.А. Использование предшествующей медицинской помощи как потенциальный детерминант участия в 21-летнем проспективном исследовании, когортном исследовании тысячелетия. Eur J Epidemiol. 2008. 23 (2): 79–87.
Артикул PubMed Google Scholar
Как травма и борьба Первой мировой войны помогли сформировать современный мир
Сама «Война, чтобы положить конец всем войнам» никогда не заканчивалась.
Первая мировая война продолжается сегодня в конфликтах, разрушающих Ближний Восток и Европу, экспериментах, которые все еще наблюдаются в искусстве и литературе, и даже в месте Америки в мировом порядке. Прошло чуть больше десятилетия в столетие, начавшееся с оптимизма в отношении возможности решения крупных социальных и экономических проблем, война окончательно разрушила эти мечты.
11 ноября исполняется 100 лет со дня перемирия, положившего конец боевым действиям, и при Герцоге Великая война и решения, принятые после нее, все еще являются предметом исследований и преподавания.В начале войны было пять европейских империй — в Турции, Англии, Германии, России и Австро-Венгрии; в конце войны только король Великобритании Георгий сохранил трон. Война поставила под сомнение принципы истории, экономики и политологии и побудила ученых переосмыслить фундаментальные концепции своих дисциплин.
Революции вышли далеко за рамки политики почти во всех уголках западной культуры. В ближайшее десятилетие после войны классическим традициям был брошен вызов в искусстве, литературе, театре, музыке и даже физике.Эти новые идеи, некоторые из которых были разработаны в ответ на ужасы войны, продолжают оказывать глубокое влияние на современное мышление.
Ниже три преподавателя факультета Дьюка в разных дисциплинах обсуждают свои стипендии и преподавание по Первой мировой войне и как ее следы приводят к основным политическим, социальным и культурным проблемам, с которыми мы сейчас сталкиваемся.
Питер Фивер: Америка поднимается как мировая держава, временно
На протяжении более 140 лет Соединенные Штаты сосредоточивали свои иностранные интересы в пределах своего собственного полушария, поэтому, когда Первая мировая война выдвинула страну на лидирующую позицию на мировой арене, это было значительным и несколько неожиданным изменением.Кроме того, он был чрезвычайно кратким — продлился до конца правления администрации Вильсона в 1921 году, но уроки, извлеченные из этого опыта, повлияли на подъем страны как мировой державы два десятилетия спустя.
Политолог Питер Фивер считает конфликт «предвестником того, что станет ролью США в международных делах».
«США начинают войну в своем традиционном режиме« Вашингтонского прощального обращения », беспокоясь о путанице союзов», — сказал Фивер, который руководил классной «поездкой» на поля сражений Первой мировой войны в марте 2018 года. (см. Видео ниже) .«Президент Вудро Вильсон переизбран, чтобы не допустить участия США в войне. Все это соответствовало прошлому веку международных отношений США ».
Но то, как разыгрывалась стратегическая логика войны, означало, что США встанут на сторону союзников — Великобритании, Франции и России. Сильная традиция оставаться нейтральным во многих европейских войнах не смогла противостоять силам, развязанным Первой мировой войной. Фивер сказал, что Германия была втолкнута в конфронтационную позицию с США, потопила американские корабли и активизировала «американский воинственный дух».”
Чтобы понять травму, которая сделала Великую войну таким знаменательным событием, начните с главного заголовка в «Санди Таймс» от 2 июля 1916 года. На самом деле день для Англии сложился не лучшим образом. Это было начало битвы на Сомме. За один день британские войска понесли почти 60 000 жертв, 20 000 из них погибли. Для сравнения: за этот день британцы понесли в 11 раз больше потерь, чем все силы союзников понесли в день «Д».
Его вступление в войну предопределило исход войны для союзников.К концу войны все европейские страны были истощены, но США остались относительно невредимыми. Уилсон отправился в Версаль, готовый изменить послевоенный мир и проявить американское лидерство.
Затем все усилия прекратились.
«Это могло быть началом американского века, но оно было прервано инсультом Уилсона и проблемами со здоровьем, суровым миром и идеалистическим утопическим видением Лиги Наций, что вызвало подозрения консерваторов США», — сказал Фивер.«В последовавшей за этим битве сердец и умов было возвращено к нормальной жизни».
Но момент на мировой арене не был забыт ключевыми американскими лидерами. Два десятилетия спустя, когда США вступили во Вторую мировую войну, президент Франклин Делано Рузвельт руководил страной, помня о неудачах предыдущей войны.
«Рузвельт не собирался повторять ту же ошибку, — сказал Фивер. «И на этот раз мы вышли из войны лидерами в международных отношениях».
Для Фивера война имела еще одно важное значение: она дала начало его собственному полю международных отношений.
«Первая мировая война была поворотным моментом в международных отношениях», — сказал он. «Война была ярким примером войны, которую никто не хочет, но которая случается в любом случае, потому что все хотят войны другого типа, нежели та, которую они получили. Он был полон грубых просчетов. Поле международных отношений было создано сразу после войны, чтобы этого больше не повторилось ».
Адриан Ленц-Смит: афроамериканцы за рубежом
Когда 200 000 чернокожих солдат отправились в Европу с американскими экспедиционными силами, чтобы бороться за демократию в Первой мировой войне, они оставили страну, где Джим Кроу ограничивал их собственные права на каждом шагу.Историк Адриан Ленц-Смит сказала, что война сделала это противоречие очевидным. Солдаты вернулись изменившиеся из-за своего заграничного опыта, и война стала поворотным моментом в истории американских гражданских прав.
«Война сыграла ключевую роль в эволюции идеи свободы афроамериканцев», — сказал Ленц-Смит, автор книги 2011 года «Борьба за свободу: афроамериканцы и Первая мировая война». Для многих чернокожих солдат война была их первым взаимодействием с более широким, более космополитическим миром, где они увидели людей разных стран и рас, смешанных с большей свободой.По словам Ленц-Смита, это изменило их сознание. Сержант. Христофор Колумб Уоттс прямо сказал об этом: «Теперь у меня есть мировой опыт».
Американские военные и политические покровители Джима Кроу на родине были обеспокоены этим. Президент Вудро Вильсон, южные политики и американские военные обеспечили, «чтобы Джим Кроу был отправлен вместе с армией», — сказал Ленц-Смит. Этим усилиям сопротивлялись многие солдаты, вплоть до нескольких восстаний во французских портах. «Солдаты вели« собственную войну за демократию », — добавила она.«Перед ними стоял вопрос, как они могут сделать мир безопасным для демократии, если демократия на них не работает?»
Это привело к активизму на двух фронтах: в Европе солдаты прилагали личные усилия, чтобы требовать достоинства от армии США, а дома афроамериканские лидеры, такие как У. Б. Дюбуа, организовали новую волну национальных кампаний и заявили о своих правах с ясностью, что солдаты не могли выразить. «Солдаты считали себя центральным элементом американского опыта», — сказал Ленц-Смит.«В то время как реформаторы использовали афро-американские войска для давления на превосходство белых».
Противоречия стали еще более очевидными в конце войны с усилиями Вильсона по построению послевоенного международного порядка, основанного на свободе и демократии. По ее словам, активисты считали, что видение Уилсона «сдерживается превосходством белых». Афро-американский журналист Ида Б. Уэллс и многие другие пытались приехать на Версальские переговоры, чтобы заявить о своих правах афроамериканцев, но правительство США отказало им в визе для выезда из страны.
Многие солдаты вернулись, ожидая равных прав, но встретили сопротивление, сказал Ленц-Смит. Первые послевоенные годы были отмечены жестокими расовыми беспорядками, когда белые толпы вышли на улицы, чтобы напасть на афроамериканцев и уничтожить их собственность.
«1919 год был годом ужасных линчеваний и расовых беспорядков», — сказал Ленц-Смит. «После войны произошло более 10 крупных беспорядков и не менее 100 линчеваний, 11 из них были черными солдатами в униформе».
Некоторые солдаты вернулись в Европу или присоединились к Великому переселению афроамериканцев с юга США.Ленц-Смит сказал, что этот опыт дал им чувство мужественности и достоинства, от которых они не собирались легко отказываться. По словам Ленц-Смит, послевоенный период стал горнилом, в котором многие из активистов движения за гражданские права, которые сформировали движение в течение следующих 50 лет, получили свое начало.
«Они увидели новый мир возможностей за пределами конфликтов США Джима Кроу», — сказала она. «Война проверила стойкость солдат в войнах за демократию, как внешних, так и внутренних. Они также знали, что это будет нелегкая борьба в будущем.”
ИСКУССТВО И ВОЙНА: Из-за травм и разочарований послевоенный период был периодом необычайного творчества, часто с удивительным юмором. Художники, которые больше не ограничивались отображением реальности, исследовали новые подходы. Мондриан превратил голландские ветряные мельницы в абстрактное искусство математической точности. Сюрреалисты скрывали реальность и ставили под сомнение природу разума. Кубисты расширили свои эксперименты. В литературе Джеймс Джойс (вверху), Марсель Пруст и многие другие играли языком и временем.Дадаисты разрезали стихи и переставляли слова, чтобы составить новые стихи. В музыке джаз охватил США и Европу, в то время как в классической музыке Арнольд Шенберг пересмотрел стандартную тональную шкалу. На сцене драматурги и композиторы Бертольт Брехт и Курт Вайль (внизу) были среди тех, кто бросил вызов требованиям традиционного театра.
Эрдаг Гёкнар: наследие на Ближнем Востоке
Современный Ближний Восток считается одной из самых горячих точек мира, где ожесточенные конфликты простираются от Йемена до Сирии, и этот регион является местом крупнейшего кризиса беженцев за полвека.
Профессор Эрдаг Гёкнар, директор Центра исследований Ближнего Востока, говорит, что многие из этих проблем начались с Первой мировой войны и краха Османской империи.
«Первая мировая война создала современный Ближний Восток, каким мы его знаем», — сказал Гекнар. «Индивидуальная история каждой из этих стран связана с этим».
В частности, он указывает на три основные темы, которые сходятся воедино в конце войны: крах Османской империи, которая правила большей частью региона до войны; распространение колониального господства европейских держав на регион на основе стратегий, разработанных этими державами в Африке; и рост национализма и самоопределения среди самых разных групп населения региона.
Делегация эмира Фейсала в Версале во время Парижской мирной конференции 1919 года. Сын Великого Шарифа Мекки, Фейсал стал королем Ирака после войны при поддержке Великобритании. Мало кто в Ираке знал, кто он такой. Через Wikimedia Commons.
Европейские державы очертили границы новых стран, возникших после распада Османской империи, границы, имевшие небольшую историческую, политическую, этническую или религиозную основу, что наряду с постоянным стремлением к самоопределению создает постоянный источник напряжение, разжигающее современные конфликты.Чтобы сохранить контроль, европейские державы создали или санкционировали королевства, мандаты и представительные правительства.
Исторически сложилось так, что городская сеть, включающая Каир, Дамаск и Стамбул, была известна активным культурным обменом. Однако после Первой мировой войны гражданская жизнь тщательно управлялась национализированными правительствами. А когда европейские державы потеряли контроль в период деколонизации, новые правительства заселили существующие структуры полуколониального правления.
«Было несколько попыток создания представительных демократических институтов, но они функционировали по-другому при переносе на Ближний Восток.Националистическим правительствам все еще приходилось бороться с колониально-имперским наследием », — сказал Гекнар. «У всех штатов были европейские отпечатки пальцев. Это историческое наследие даже сегодня способствует региональному конфликту. Нет простого выхода.
Гёкнар сказал, что это колониально-национальное наследие на Ближнем Востоке было фактором со времен Первой мировой войны, в первую очередь с образованием Израиля и даже в последнее время с США, выступающими в качестве квазимандатной державы в Афганистане и Ираке.
«Могли быть и другие исторические пути», — сказал он.«Возможно, если бы штаты были подотчетны региональному или федеральному союзу, мы могли бы избежать некоторых из этих этнических и пограничных конфликтов. Но война исказила политические формирования, и, с геополитической точки зрения, я думаю, что в регионе еще какое-то время будет продолжаться конфликт ».
Контроль кровотечений: достижения в лечении травм | 2018-02-06 | AHC Media
Обильное кровотечение — разрушительный сценарий. Раннее выявление важно для быстрого, потенциально спасающего жизнь вмешательства с целью быстрого контроля обескровливания.За последние два десятилетия достижения в области контроля кровоизлияния и реанимации при повреждениях позволили свести к минимуму кровопотерю до окончательного хирургического вмешательства. Понимание использования этих вмешательств и процедур может привести к значительному снижению заболеваемости и смертности у пациента с кровотечением.
— Энн М. Дитрих, доктор медицины, редактор
Пример использования
Вы работаете в сельском отделении неотложной помощи с единым охватом, когда 70-летний мужчина поступает после автомобильного столкновения с HR 103, BP 80 / p, явным синяком на боку и нестабильным тазом.Второй пациент поступил в результате того же несчастного случая. Она, женщина 20 лет, с раздавливанием, ЧСС 130, АД 70 / p и частичной ампутацией правой верхней конечности. Какие травмы следует учитывать? Как лучше всего стабилизировать состояние этих пациентов? Каковы текущие достижения, фармакологические и нефармакологические, для стабилизации состояния этих пациентов?
В этой статье обсуждаются стратегии управления кровотечением.
Введение
Эпидемиология
Травма — серьезная проблема глобального здравоохранения, приводящая к более чем четырем.6 миллионов смертей ежегодно во всем мире. 1 В Соединенных Штатах травмы являются основной причиной смерти людей в возрасте от 1 до 44 лет и четвертой по значимости причиной смерти в целом. 2 Смерть от кровотечения часто наступает быстро, в среднем от двух до трех часов после обращения, и около 50% этих смертей наступает в течение первых 24 часов. 3,4,5
Многие из этих смертей можно предотвратить. Раннее распознавание незаметного, но потенциально значительного кровотечения, понимание физиологии, лежащей в основе, и своевременное и надлежащее использование ресурсов могут снизить заболеваемость и смертность.Это привело к разработке мультимодального подхода, называемого реанимацией с контролем повреждений (DCR), с целью минимизировать кровопотерю до достижения окончательного гемостаза. 6
Контроль кровоизлияния при травмах радикально изменился за последние два десятилетия, благодаря лучшему пониманию физиологических изменений, вызванных травмой, и улучшенным подходам к реанимации. 6 Важнейшее лечение начинается на догоспитальном этапе.
Контингент пациентов
Травма — это уникальный болезненный процесс, поскольку он часто поражает молодых и в остальном здоровых людей.Однако травма не делает различий. Пациенты со значительным механизмом травмы, в экстремальных условиях жизни (педиатрия и гериатрия), а также с сопутствующими медицинскими заболеваниями и полипрагмазией подвергаются более высокому риску кровотечения, шока и смерти.
Механизм поражения
Механизм травмы — полезный инструмент скрининга, чтобы определить, у каких пациентов может быть риск значительного кровотечения. В рекомендациях Advanced Trauma Life Support (ATLS) описаны важные механизмы травм, такие как падение с критической высоты 6 м (20 футов), высокоэнергетические удары замедления 7 и проникающие ранения. 8 Важно иметь более высокий индекс подозрительности, чтобы облегчить раннее выявление и лечение потенциальных травм.
Тупая травма может привести к оккультным травмам. Травма, вызванная замедлением, связана с разницей в скорости между фиксированными и нефиксированными частями тела, вызывая такие травмы, как разрывы печени и селезенки и повреждение кишечника. Чаще всего при тупых травмах повреждаются селезенка (40-55%), печень (35-50%) и тонкая кишка (5-15%), при скрытом повреждении забрюшинной гематомы. 8
Проникающая травма приводит к разным видам травм. Колотые раны и огнестрельные ранения с низкой скоростью вызывают прямое повреждение тканей с разрывами и порезами. Колотые раны чаще всего вызывают повреждение печени (40%), тонкой кишки (30%), диафрагмы (20%) и толстой кишки (15%). 8 Огнестрельные ранения могут быть как с низкой, так и с высокой скоростью. Огнестрельные ранения с высокой скоростью передают больше кинетической энергии и наносят больший урон на траектории полета. Взрывные устройства могут вызывать комбинированные тупые и проникающие повреждения.
Пациенты пожилого возраста
Гериатрическое население относится к группе высокого риска травм. В рекомендациях Восточной ассоциации хирургии травм (EAST) пациентам с гериатрическими травмами рекомендуется более низкий порог активации травмы и высокий уровень ухода. Эта популяция подвержена повышенному риску неблагоприятных исходов после травмы из-за сопутствующих заболеваний, ограниченного сердечно-сосудистого резерва и общей слабости. В исследовании Calland et al., Пациенты с базовым дефицитом -6 мэкв / л или меньше коррелировали с тяжелой травмой и значительной смертностью, до 60% риска по сравнению с пациентами с -5 мэкв / л и менее 23 % смертности. 9 Пожилые пациенты часто принимают антикоагулянты и антиагреганты, которые увеличивают риск кровотечения; эти ятрогенные коагулопатии следует распознать, оценить и исправить. 9
Осложнения травм
Травма — сложный процесс. Сами по себе травмы часто представляют значительный риск для пациента. Однако осложнения, связанные с травмой, также могут привести к значительному увеличению заболеваемости и смертности.
Геморрагический шок. Раннее выявление и лечение геморрагического шока жизненно важно для выживания. Было проведено множество исследований для определения ранних признаков геморрагического шока и прогнозирования потребности в продуктах крови.
У пациентов с тяжелыми травмами смертельная триада ацидоза, коагулопатии и гипотермии ухудшает заболеваемость и смертность.
Коагулопатия, вызванная травмой. У трети пациентов с кровотечением из-за травмы при поступлении в больницу проявляются признаки коагулопатии. 5,10 Коагулопатия, вызванная травмой, была связана с рекомендациями по переливанию продуктов крови со значительной сопутствующей заболеваемостью и смертностью. Недавно были внесены обновления в существующие протоколы, чтобы включить соотношение упакованных эритроцитов к свежезамороженной плазме и тромбоцитам 1: 1. Это снижает риск коагулопатии, вызванной травмой. 5,10
Диагностика
Гемодинамика: Классификация кровопотери ATLS
Классификация геморрагического шока ATLS является полезным руководством для количественной оценки кровопотери, но, что интересно, она не была подтверждена. 11 ( См. Таблицу 1. ) Кровопотеря может быть очевидной у некоторых пациентов, но даже у этих пациентов показатели жизненно важных функций и визуализация кровопотери не являются хорошими оценками геморрагического шока. 12,13 Разработаны новые системы оценки для прогнозирования степени шока и травм. Однако многие из них нецелесообразны для своевременного применения, и ни один из них не стал новым стандартом ухода.
Таблица 1. Классы геморрагического шока
I | II | III | IV | |
По материалам: Комитет травм Американского колледжа хирургов. ATLS® Student Manual , 9-е изд. Чикаго, Иллинойс: Американский колледж хирургов; 2012 | ||||
Кровопотеря | До 750 мл | от 750 до 1500 мл | от 1500 до 2000 мл | > 2000 мл |
Кровопотеря (% от объема крови) | До 15% | от 15% до 30% | от 30% до 40% | > 40% |
Частота пульса (в минуту) | <100 | от 100 до 120 | от 120 до 140 | > 140 |
Артериальное давление | Обычный | Обычный | Уменьшено | Уменьшено |
Пульсовое давление (мм рт. Ст.) | Обычное или повышенное | Уменьшено | Уменьшено | Уменьшено |
Частота дыхания (в минуту) | от 14 до 20 | от 20 до 30 | от 30 до 40 | > 35 |
Диурез (мл / час) | > 30 | от 20 до 30 | 5–15 | Незначительная |
Центральная нервная система / психическое состояние | Слегка тревожный | Слегка тревожный | Беспокойство, смущение | Растерянность, апатия |
При многих заболеваниях лабораторные исследования могут быть полезны в диагностике и стратификации пациентов по риску.К сожалению, из-за того, что большинство травмирующих событий находится в непосредственной близости от госпиталя, лабораторные исследования и другие методы диагностики, как правило, не помогают при стратификации риска в этой популяции. В следующих разделах кратко обсуждаются некоторые исследования, их полезность и подводные камни.
End Tidal CO
2Нижний конец приливного CO 2 (ETCO 2 ), CO 2 <35, может быть новым ранним предиктором геморрагического шока и необходимости массивного переливания крови.Исследование Caputo et al. Продемонстрировало, что назальная канюля ETCO 2 имела отрицательную связь с лактатом и позволяла прогнозировать оперативное вмешательство у пациентов с проникающей травмой. 14 Низкое значение ETCO 2 имело сильную связь со стандартными показателями шока и позволяло прогнозировать соответствие пациентов критериям CAT + (≥ 3 единиц эритроцитов в час) в течение первых шести часов после госпитализации.
Гемоглобин и гематокрит
При нетравматических причинах геморрагического шока гемоглобин и гематокрит часто используются для оценки тяжести кровопотери, продолжающегося кровотечения и ответа на лечение.Однако у пациентов с травмами эти значения часто являются нормальными при первичном обращении, и для их снижения могут потребоваться часы. 15,16 Последовательные измерения гематокрита обладают высокой чувствительностью для определения продолжающейся кровопотери. 17 В исследовании Bruns et al., Исходный уровень гемоглобина ниже 10 г / дл в первые 30 минут прибытия пациента был связан с в три раза большей потребностью во вмешательстве. 18
Базовый дефицит и лактат
Базовый дефицит и лактат являются показателями перфузии.Было показано, что оба этих исследования коррелируют со смертностью и адекватностью реанимационных мероприятий. 19,20 Было показано, что повышенный уровень лактата при поступлении коррелирует со смертностью у пациентов с травмами. 21 Кроме того, было показано, что неспособность вывести лактат в первые 24 часа является сильным отрицательным прогностическим маркером после травмы. 21
Маркеры коагуляции
Стандартная лабораторная оценка коагуляции: протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов и фибриноген.Однако эти тесты отслеживают только начало образования сгустка и могут казаться нормальными, несмотря на коагулопатию пациента. Вязкоупругие гемостатические анализы (VHA), такие как тромбоэластография (TEG) и ротационная тромбоэластометрия (ROTEM), которые быстро оценивают весь процесс свертывания, являются относительно новыми и могут использоваться для управления реанимацией продуктов крови. 22,23,24 Ранние амплитуды в VHA, TEG и ROTEM дают быстрые результаты, что очень важно при реанимации пациентов с кровотечением.Введение использования ранних амплитуд может сократить время до диагностики коагулопатии и может быть использовано при ТЭГ-мониторинге пациентов с травмами. 25 Похоже, что VHA обещают адаптировать реанимацию к индивидуальному пациенту, поскольку они могут иметь быстрое время обработки и быть рентабельными.
Менеджмент
Реанимация с контролем повреждений (DCR) — это многогранный метод борьбы с кровотечением. Этот подход включает в себя механический гемостаз, ограниченные кристаллоиды и искусственные коллоиды, разрешающую гипотензию и сбалансированную реанимацию. 6,26
Это радикальное изменение по сравнению с 20-летней давностью, когда травматологические бригады вводили от 20 до 30 литров кристаллоидов, переливали 10 единиц эритроцитов и оставались в операционной, чтобы восстановить все травмы и закрыть фасции у всех пациентов. 27 Смертность была высокой, выжившие страдали коагулопатией, почечной недостаточностью, синдромом брюшной полости, раневыми осложнениями и острым респираторным дистресс-синдромом. 26,27 Многие исследования в боевых условиях способствовали развитию литературы об оптимальной реанимации и лечении травм.Основные принципы описаны в Таблице 2, адаптированной из руководящих принципов EAST по DCR. 6
Таблица 2. Принципы реанимации по борьбе с повреждениями
- Избегать / прекратить переохлаждение.
- Сведите к минимуму кровопотерю и примените меры по предотвращению кровотечения на раннем этапе.
- Целевой уровень артериального давления ниже нормы перед окончательным гемостазом.
- Свести к минимуму введение кристаллоидов.
- Используйте протокол массового переливания, чтобы гарантировать, что продукт крови предоставляется в заранее заданном соотношении.
- Избегайте отсрочек хирургического и / или ангиографического гемостаза.
- Получить функциональные лабораторные показатели для проведения реанимационных мероприятий.
- Дайте фармакологические добавки для безопасного улучшения гемостаза.
На основе рекомендаций EAST. Cannon JW, Хан М.А., Раджа А.С. и др. Реанимационные мероприятия по борьбе с повреждениями у пациентов с тяжелым травматическим кровоизлиянием. J Trauma Acute Care Surg 2017; 82: 605-661.
На догоспитальном этапе
Кровоизлияние в поле остается ведущей предотвратимой причиной смерти в бою и второй ведущей причиной смерти среди гражданского населения. 3,4,5 Больные с травмами на часах. Хотя существует минимальное количество свидетельств исторического «золотого часа», мы знаем, что пациенты с активным кровотечением, которые достигают гемостаза и получают окончательную помощь раньше, имеют лучшие результаты. 28,29 Многие принципы, описанные в рекомендациях EAST, такие как нормотермия, контроль кровотечений и консервативное введение жидкости, могут и должны применяться в полевых условиях для оптимизации условий для пациента.В следующем разделе будут обсуждаться средства гемостаза, которые можно запустить в полевых условиях.
Повязки для прямого и высокого давления
Повязки прямого давления и давящие повязки часто являются первой линией защиты при кровотечении. Этот метод практически не требует ресурсов и оказался эффективным и безопасным средством гемостаза для небольших ран. 30 Успешное прямое давление обычно включает промывание раны, определение кровоточащего сосуда и применение прямого ручного сдавливания области одним-двумя пальцами без перерыва в течение 5-15 минут. 31 Обратной стороной этого метода является то, что источник не всегда легко визуализировать, для этого метода требуется персонал, имеющий доступ только к этой ране, и метод полезен только для небольших ран с четким, единственным источником.
Эту технику можно сочетать с перевязкой под давлением, с кровоостанавливающими средствами или без них, а также с возможным временным закрытием. При наложении давящие повязки не должны быть громоздкими и должны быть достаточно плотными, чтобы обеспечивать гемостаз, сохраняя при этом перфузию и ощущения в дистальных отделах.Если дистальный нервно-сосудистый статус нарушен, давящая повязка начинает действовать как жгут. Некоторые коммерческие продукты доступны для временного гемостаза ран. Зажимы для закрытия раны по существу захватывают края раны, стягивают их вместе и фиксируют на месте. Зажимы для закрытия раны размещаются на краю раны, обычно на коже черепа, чтобы обеспечить сжатие по краям. Оба этих устройства обычно можно применить за минуту или меньше. Недостатки таких устройств — стоимость и доступность.
Механические компрессионные устройства с выдержкой времени
Существует множество устройств для контроля кровотечения, включая туловище, соединительную часть, конечность, внутрисосудистую и внутрибрюшинную. Это временные дополнения, в первую очередь для догоспитальных условий и начальной фазы оценки состояния больницы, пока не будет достигнут окончательный гемостаз.
Травма конечностей: жгуты
Кровопускание в результате травмы конечности — предотвратимая причина смерти. 32,33 Жгуты были хорошо изучены на поле боя, и было установлено, что они имеют значительную связь со спасенными жизнями, что привело к политике, согласно которой весь военный персонал носит жгуты. 33
В 2009 году Kragh et al опубликовали проспективное исследование, которое проводилось в Багдаде в течение семи месяцев в 2006 году. Они оценили 2 838 травм и признали жертвы среди гражданского населения и военных с серьезными травмами конечностей. 232 пациентам наложили 428 жгутов на 309 конечностей. Раннее наложение жгута до начала шока было сильно связано с выживаемостью. 33
Жгуты служат стандартом лечения тяжелого внешнего кровотечения в военных условиях, хотя данные по гражданским данным остаются ограниченными. 34,35 И Американский колледж хирургов, комитет по травмам (ACS-COT), и Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP) рекомендуют жгуты при опасном для жизни кровотечении в конечности. 36,37
Если указано, по возможности рекомендуется наложение жгута перед извлечением и транспортировкой. Жгуты имеют несколько разновидностей. Общие категории бывают открытыми или закрытыми, ручными или пневматическими. Открытые жгуты не требуют, чтобы поставщик полностью стянул конечность перед наложением жгута, и они полностью разваливаются для размещения вокруг конечности.Пневматические жгуты обычно дороже, чем версии с ручным управлением. Несмотря на эти различия, большинство исследований демонстрируют одинаковый гемостаз среди различных моделей при правильном применении. 38,39 Доступны несколько коммерческих турникетов. Можно использовать обычные предметы, такие как ремни, простыни и другие шнуры, но они менее эффективны. 40 Наложение жгута необходимо поддерживать до тех пор, пока не будет выполнено окончательное хирургическое вмешательство. 26,37,41
Турникеты могут обеспечить простой, экономичный и спасательный уход; однако следует учитывать некоторые редкие потенциальные осложнения, такие как паралич нервов и ишемия. 33 При наложении жгута важно задокументировать сосудисто-нервное обследование перед наложением, а также время наложения жгута. Некоторые военные исследования предполагают ограничение в два часа с снятием устройства и оценкой каждые два часа. 42 Другие исследования показали жизнеспособность конечностей до шести часов при использовании жгута. 41 Можно наложить дополнительные жгуты, если первым не удалось добиться гемостаза. После достижения гемостаза жгут нельзя снимать до тех пор, пока не станет возможным окончательное хирургическое вмешательство.
Соединительное кровоизлияние и другие участки значительной кровопотери
Соединительное кровоизлияние — это кровотечение, возникающее в месте соединения конечности с брюшной полостью и тазом, которое не может быть остановлено адекватным образом наложением жгута на конечность. 43 Четыре механических устройства были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для лечения кровоизлияний в суставы, но они недостаточно изучены. Комитет по оказанию тактической медицинской помощи раненым рекомендует три из четырех устройств. 43 Другой тип устройства для контроля суставного кровотечения также одобрен для использования в подмышечных впадинах.
Meusnier et al. Оценили зажим Combat Ready Clamp (CRoC) по сравнению с соединительным жгутом SAM (SJT) на предмет простоты использования и полного прерывания подколенного кровотока. Оба устройства были одинаково эффективны при артериальной окклюзии, но пользователи предпочли SJT из-за простоты применения и более быстрый «гемостаз» в этом небольшом исследовании. 44 В исследовании Rall et al., Жгут брюшной аорты и соединения (AAJT) был способен повышать среднее артериальное давление (MAP) у геморрагических свиней без каких-либо явных побочных эффектов. 45 Эти устройства использовались и изучались в основном при моделировании и военных условиях. Многие из этих устройств требуют сборки и могут быть очень громоздкими при хранении и транспортировке. Их широкое применение в гражданских условиях еще предстоит продемонстрировать. 46
Кровоостанавливающие средства
Поскольку прямое ручное давление и наложение жгута невозможно при всех типах травм, было разработано несколько местных гемостатических средств. Эти гемостатические повязки можно классифицировать по механизму действия: концентраторы факторов, мукоадгезивы и добавки с прокоагулянтами. 47 FDA одобрило ряд этих агентов. 47 Эти агенты широко используются, но не прошли валидацию и не были хорошо изучены.
Преимущество этих продуктов заключается в том, что они обычно компактны и легки, что упрощает их хранение и транспортировку как для использования в больницах, так и вне больниц. Большинство из этих агентов имеют схожую эффективность; однако они могут быть едкими для окружающих тканей. Combat Gauze, Celox Guaze и Chito Gauze — единственные, которые считаются безопасными и эффективными и, следовательно, считаются гемостатическими агентами первой линии, рекомендованными Комитетом по тактическим боям и помощи пострадавшим (CoTCCC). 48,49,50 Эти агенты должны быть упакованы в рану, и врач должен приложить не менее трех-пяти минут прямого давления с последующим наложением давящей повязки.
В 2016 году CoTCCC также предложил добавить XStat в свои рекомендации по контролю над кровотечением. XStat — это рентгеноконтрастная система гемостатической губки, которую можно использовать в глубоких следах ран. В настоящее время его нельзя использовать на шее или торсе. Он находится на ранних этапах использования и является довольно дорогостоящим, но он может снизить потребность в жгутах для конечностей. 51,52
Нестабильные травмы таза: связующие
Переломы костей таза могут быть опасными для жизни, летальность при открытых переломах таза колеблется от 7,6% до 50%. 53 Травмы таза можно легко не заметить у пациентов с нормотензивной травмой с отвлекающими повреждениями. Ретроспективное когортное исследование, в котором изучалась тупая травма в период с августа по декабрь 2011 г., обнаружило высокую долю пропущенных переломов (31%). 53
Если существует нестабильность таза или пациент постоянно имеет гипотензию без явного источника, следует рассмотреть возможность связывания таза с помощью устройства для кольцевой компрессии таза (PCCD).Окружная компрессия таза может обеспечить тампонаду, «закрывая» таз и уменьшая потенциальный объем таза с почти 6 л потенциального пространства до 1-2 л. 54 ( Рентгеновские снимки таза до этого см. На рисунках 1 и 2). и после наложения тазового бандажа. ) При подозрении или диагностике нестабильного перелома таза руководство ATLS рекомендует использовать PCCD в качестве временной меры, пока не будет достигнута окончательная фиксация. 8 Для этих целей существует несколько коммерческих продуктов, либо можно использовать простую простыню.
Рисунок 1. Пациент с переломом APC2
Лонный диастаз более 2,5 см, переднее расширение SI-сустава.
Источник: Uzcategui M, Menaker J. Тупая травма таза. Отчеты о травмах 2014; 15: 6.
Рис. 2. Пациент с переломом APC2 после установки тазового фиксатора
Установка тазового фиксатора с приближением и стабилизацией передних и задних элементов, что приводит к уменьшению объема таза.
Источник: Uzcategui M, Menaker J. Тупая травма таза. Отчеты о травмах 2014; 15: 6.
Многие исследования показывают, что при правильном размещении эти различные методы обладают схожей эффективностью. 55-59 Правильное размещение имеет решающее значение для эффективности. PCCD следует размещать на уровне большого вертела, а не брюшной полости, чтобы оптимизировать компрессию. Кроме того, следует прилагать усилия, чтобы свести к минимуму трение и точки давления на кожу, так как это может привести к повреждению кожи и изъязвлениям.Связующие вещества следует использовать только в качестве временных мер до достижения окончательного гемостаза, поскольку длительное использование может вызвать разрушение кожи и повреждение нервов. 60
При травмах таза, которые продолжают оставаться гемодинамически нестабильными, несмотря на стабилизацию и закрытие, следует применять дальнейшее инвазивное вмешательство, такое как внешняя фиксация, открытая фиксация или эмболизация. ( См. Рисунок 3. )
Рисунок 3. Внутренняя фиксация перелома таза
Пациент, изначально стабилизированный с помощью внешней фиксации, получил мостовидный протез для окончательной стабилизации передних и задних элементов с помощью внутренней фиксации.
Источник: Uzcategui M, Menaker J. Тупая травма таза. Отчеты о травмах 2014; 15: 7.
Окончательный гемостаз
Для оптимизации лечения пациентов следует как можно скорее доставить в больницу с травматологической способностью. Авторы систематического обзора в 2006 году показали снижение смертности пациентов, получавших лечение в системе травматологии, на 15%, при этом сообщается о 50% -ном снижении предотвратимой смертности. 61 В дополнение к вышеупомянутым методам контроля кровотечения, которые также могут применяться в стационаре, после пребывания в больнице следует предпринять усилия для ускорения окончательного хирургического или ангиографического лечения кровотечения.
В исследовании Clarke et al. У гипотензивных пациентов с изолированными внутрибрюшными травмами степень и продолжительность гипотонии в отделении неотложной помощи увеличивали смертность на 1% за каждые три минуты в отделении неотложной помощи. Мейзосо и др. Изучали пациентов с огнестрельными ранениями, страдающими гипотонией, и обнаружили, что задержки более 10 минут увеличивают вероятность смерти в три раза, подчеркивая решающий толчок к операционной. 62 Для снижения заболеваемости и смертности у пациентов с травмами не следует откладывать окончательную операцию или ангиографию.
Несжимаемое кровоизлияние в туловище
Пациенты с несжимаемым туловищным кровотечением (NCTH) имеют высокий уровень смертности от 18% до 50% и, как известно, подвержены риску неминуемой декомпенсации. 63 Эти пациенты имеют ограниченные возможности для стабилизации у постели больного. Один из вариантов — окклюзия аорты (АО), которая остается спорной при травматическом шоке. Целью АО является сохранение церебральной перфузии и коронарного наполнения при опасной для жизни гипотензии и гиповолемии из-за кровоизлияния в грудную клетку. 64 АО можно получить более традиционным методом с помощью реанимационной торакотомии или эндоваскулярно. Реанимационная торакотомия выполняется с помощью большого открытого разреза с пережатием аорты. Этот метод обычно применяется для пациентов, потерявших жизненно важные функции. Эта драматическая процедура имеет плохую выживаемость от 0% до 15%. 63
Сравнивая открытый доступ, эндоваскулярный доступ и реанимационную торакотомию, Chang et al. Провели многоцентровое ретроспективное исследование пациентов с NCTH.В общей сложности 543 пациента с NCTH были пролечены с открытым лечением (n = 309, 31%), эндоваскулярным лечением (n = 166, 31%) и реанимационной торакотомией (n = 68, 12%). Смертность составила 20%, 15% и 79% соответственно. 65 Эндоваскулярное лечение рекомендуется зарезервировать для более гемодинамически стабильных пациентов, тогда как открытый контроль кровотечения рекомендуется для нестабильных пациентов.
Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA) предлагает менее инвазивную альтернативу открытой окклюзии аорты. 64,66,67,68 В ретроспективной серии случаев, проведенных Moore et al. В период с октября 2011 г. по сентябрь 2015 г., был обследован 31 пациент, перенесший REBOA. Возврат к спонтанному кровообращению наблюдался у 60% пациентов, остановившихся перед введением (n = 10). После установки REBOA и надувания баллона у всех пациентов с жизненно важными показателями наблюдалось значительное повышение систолического артериального давления. 63 Выживаемость в этом исследовании составила 32%.
В настоящее время Регистр окклюзии аорты для реанимации при травмах и неотложной хирургии (AORTA) Американской ассоциации хирургии травм (AAST) проводит проспективное наблюдение за пациентами с АО при травматическом шоке в восьми травматологических центрах уровня I.В одном исследовании Dubose et al. Данные, сравнивающие REBOA и открытую АО, были собраны в период с ноября 2013 года по февраль 2015 года. В целом, улучшение гемодинамики наблюдалось после АО у 62,3%. Общая выживаемость составила 21%, без существенной разницы между REBOA и открытым АО. Чтобы понять истинный потенциал этих двух методов, необходимы дополнительные доказательства. 64
Как и в случае с открытым AO, REBOA не лишен риска. Сообщалось о редких осложнениях REBOA, включая псевдоаневризму, эмболию и ишемию конечностей. 64 Недавняя серия случаев в Японии выявила три случая сосудистого повреждения или ишемии при установке 24 REBOA при тупой травме. 63
Дополнительные агенты
Транексамовая кислота (ТХА). Клиническая рандомизация антифибринолитической терапии при значительном кровотечении (CRASH-2) было рандомизированным контролируемым испытанием, в котором изучали применение ТХА у 20 211 взрослых пациентов с травмами. 69,70 TXA — синтетический аналог лизина и конкурентный ингибитор плазминогена.Через четыре недели после травмы общая смертность снизилась на 1,5%. Когда ТХА вводили между одним и тремя часами травмы, смертность снижалась на 1,3%, тогда как ТХА, вводимый через три часа, увеличивал риск смерти на 1,3%. 69,70 Руководящие принципы EAST для DCR условно рекомендуют раннюю TXA у пациента с тяжелой травмой с кровотечением. 6
Заключение
Очень важно раннее выявление массивного кровотечения. Следует использовать простые, но спасающие жизнь вмешательства, такие как хороший доступ к сосудам, наложение жгута и тазовое связывание.Визуализирующие и лабораторные исследования мало пригодны для первичной оценки и ведения пациента с травмой при геморрагическом шоке.
Кровоизлияние — важная причина смерти пациентов с травмами. Многие достижения изменили методы ведения пациентов с травмами, особенно с геморрагическим шоком. Мы прошли полный цикл и вернулись к системе, в большей степени основанной на контроле за повреждениями. Хотя большая часть исследований новых методов, таких как MTP, TXA, REBOA, ROTEM, все еще находится на начальной стадии, некоторые из этих методов показывают многообещающие результаты для улучшения результатов для пациентов с травмами.
Выводы по делу
70-летний мужчина поступил после автомобильного столкновения с HR 103, BP 80 / p, явный синяк на боку и нестабильность таза.
Какие травмы следует учитывать? Как лучше всего стабилизировать этого пациента?
Его дыхательные пути, дыхание и пульс на всех четырех конечностях не повреждены. Показатели жизненно важных функций, тахикардия и гипотония предполагают значительное кровотечение, даже если частота сердечных сокращений у него не слишком высока. Неустойчивый таз предполагает перелом костей таза.Для тампонады таза и снижения потенциальной кровопотери с 6 л до 1-2 л следует наложить тазовый бандаж. Синяк на боку предполагает наличие забрюшинного кровотечения. Если кровь будет доступна немедленно, этому пациенту будет полезна кровь после травмы. Если крови нет, необходимо ввести минимальное количество кристаллоидной жидкости внутривенно с целью систолического артериального давления 80-90 с.
У пожилых пациентов важно спросить о прошлых проблемах со здоровьем, особенно о том, принимают ли они препараты для разжижения крови.Для облегчения гемостаза могут быть назначены реверсивные агенты.
По прибытии в больницу возможна дальнейшая оценка кровотечения. В этом случае пациент чувствителен к жидкости. Обследование FAST не выявляет свободной жидкости в брюшной полости. КТ показывает продолжающуюся экстравазацию в таз и забрюшинное кровоизлияние. Для остановки кровотечения проводится ангиография.
Второй пациент из того же несчастного случая — женщина 20 лет с раздавливанием, ЧСС 130, АД 70 / p и частичной ампутацией правой верхней конечности.
Какие травмы следует учитывать? Как лучше всего стабилизировать этого пациента?
На месте происшествия ее дыхательные пути и дыхание остались нетронутыми. Ее жизненные показатели указывают на сильное кровотечение. Проксимальнее места ампутации правой верхней конечности наложили жгут, но кровотечение продолжалось. Был наложен еще один жгут с успешным гемостазом. Время наложения жгута было задокументировано. Это может быть источником ее значительной кровопотери, но механизм и раздавливание имеют отношение к внутреннему кровотечению.Помимо наложения жгута и первичной реанимации жидкости или крови, ее следует ускорить перевод в травматологический центр.
По прибытии показатели жизненно важных функций остаются нестабильными. Несмотря на первоначальную кровь и жидкость, у нее сохраняется гипотензия. MTP активируется, при этом продукты крови вводятся в соотношении 1: 1: 1: упакованные эритроциты, свежезамороженная плазма и тромбоциты через две большие капельницы. Размозжение с синяком на груди и животе указывает на внутрибрюшинное кровоизлияние. FAST показывает значительное количество внутрибрюшной жидкости в правом верхнем квадранте и левом верхнем квадранте.Из-за стойкой тахикардии и гипотонии ее срочно отправляют в операционную для диагностической лапаротомии для окончательного лечения. Выполняется частичная гепатэктомия и спленэктомия, что останавливает кровотечение.
ССЫЛКИ
- ГББ 2016 Причины смерти соавторов. Глобальная, региональная и национальная возрастная смертность от 264 причин смерти, 1980–2016 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2016 г. Lancet 2017; 390: 1151-1210.
- Центры по контролю и профилактике заболеваний. 10 основных причин смерти по возрастным группам, США — 2015 г.
- Geeraedts LM Jr, Kaasjager HA, van Vugt AB, Frölke JP. Обескровливание при травме: обзор возможностей диагностики и лечения. Травма 2009; 40: 11-20.
- Пол Б. Переливание плазмы, тромбоцитов и эритроцитов в соотношении 1: 1: 1 против 1: 1: 2 и смертность пациентов с тяжелой травмой: рандомизированное клиническое исследование PROPPR. J Emerg Med 2015; 49: 122.
- Чанг Р., Карденас Дж. С., Уэйд К. Э., Холкомб Дж. Б. Достижения в понимании коагулопатии, вызванной травмой. Кровь 2016; 128: 1043-1049.
- Cannon JW, Хан М.А., Раджа А.С. и др. Реанимационные мероприятия по борьбе с повреждениями у пациентов с тяжелым травматическим кровоизлиянием. J Trauma Acute Care Surg 2017; 82: 605-617.
- Лю С.К., Ван С.Й., Ши Х.С. и др. Факторы прогноза смертности от падений с высоты. Травма 2009; 40: 595-597.
- Комитет Американского колледжа хирургов по травмам.Пособие для учащихся Advanced Trauma Life Support (ATLS®), 9-е изд. Чикаго, Иллинойс: Американский колледж хирургов; 2012 г.
- Калланд Дж. Ф., Ингрэхэм А. М., Мартин Н. и др. Оценка и лечение гериатрической травмы. J Trauma Acute Care Su rg 2012; 73 (5 Suppl 4): S345-S350.
- Коэн М.Дж., Катчер М., Редик Б. и др. Клинические и механистические факторы острой травматической коагулопатии. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75 (1 приложение 1): S40-S47.
- Лоутон Л.Д., Ронкал С., Леонард Э. и др.Полезность классификации клинического шока Advanced Trauma Life Support (ATLS) при оценке травмы. Emerg Med J 2014; 31: 384-389.
- Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, et al. Критическая переоценка классификации гиповолемического шока ATLS: действительно ли она отражает клиническую реальность? Реанимация 2013; 84: 309-313.
- Гули Х.Р., Буамра О., Спирс М. и др. Жизненно важные признаки и оценка кровопотери у пациентов с серьезной травмой: проверка достоверности классификации гиповолемического шока ATLS. Реанимация 2011; 82: 556-559.
- Стоун М.Э. младший, Калата С., Ливерис А. и др. CO2 в конце выдоха при поступлении связан с геморрагическим шоком и предсказывает необходимость массивного переливания крови в соответствии с критическим порогом введения: пилотное исследование. Травма 2017; 48: 51-57.
- Ламм Р.Л., Куперсмит СМ. Глава 10. Гиповолемический и геморрагический шок. В: Робертс PR, Тодд С.Р., ред. Комплексная интенсивная терапия: взрослые .Общество интенсивной терапии; 2012: 183–198.
- Торсон С.М., Ван Харен Р.М. Ван, Райан М.Л. и др. Гематокрит при поступлении и требования к переливанию крови после травмы. J Am Coll Surg 2013; 216: 65-73.
- Зехтабчи С., Синерт Р., Гольдман М. Диагностическая эффективность серийных измерений гематокрита при выявлении серьезной травмы у взрослых пациентов с травмами. Травма 2006; 37: 46-52.
- Брунс Б., Линдси М., Роу К. Гемоглобин падает в течение нескольких минут после травм и предсказывает необходимость вмешательства для остановки кровотечения. J Trauma 2007; 63: 312-315.
- Дэвис Дж. Э., Маккерси Р. В., Холбрук Т. Л., Хойт Д. Б.. Базовый дефицит как показатель серьезной травмы живота. Ann Emerg Med 1991; 20: 842-844.
- Резерфорд EJ, Моррис JA младший, Рид GW, Холл KS. Базовый дефицит стратифицирует смертность и определяет терапию. J Trauma 1992; 33: 417-423.
- Дезман З.Д., Комер А.С., Смит Г.С. и др. Неспособность устранить повышенный уровень лактата прогнозирует 24-часовую смертность у пациентов с травмами. J Хирургическая служба неотложной помощи при травмах 2015; 79: 580-585.
- Давенпорт Р., Мэнсон Дж., Де’Ат Х. и др. Функциональное определение и характеристика острой травматической коагулопатии. Crit Care Med 2011; 39: 2652-2658.
- Прат Н.Дж., Мейер А.Д., Ингаллс Н.К. и др. Ротационная тромбоэластометрия значительно оптимизирует методы переливания для реанимации с целью контроля повреждений у пострадавших в боевых условиях. J Trauma Acute Care Surg 2017; 83: 373-380.
- Баксаас-Аасен К., Галл Л., Иглстоун С. и др. iTACTIC — внедрение алгоритмов лечения для коррекции коагулопатии, вызванной травмой: протокол исследования для многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования. Испытания 2017; 18: 486.
- Лаурсен Th2, Майер МАС, Майер ASP. Ранние амплитуды тромбэластографии у пациентов с кровотечением и коагулопатической травмой: результаты многоцентрового исследования. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 334-341.
- Rossaint R, Bouillon B, Cerny V и др.Европейское руководство по ведению большого кровотечения и коагулопатии после травмы: Четвертое издание. Crit Care 2016; 20: 100.
- Holcomb JB. Основные научные уроки, извлеченные в области травм за последние два десятилетия. PLoS Med 2017; 14: 4-7.
- Каувар Д.С., Леферинг Р., Уэйд С.Э. Влияние кровотечения на исход травмы: обзор эпидемиологии, клинических проявлений и терапевтических соображений. J Trauma 2006; 60 (6 доп.): S3-S11.
- Мэлоун Д.Л., Данн Дж., Трейси Дж. К. и др. Переливание крови, независимо от тяжести шока, связано с худшим исходом при травме. J Trauma 2003; 54: 898-907.
- Шариф М.А., Вятт М.Г. Сосудистая травма. Хирургия (Oxford International Edition) 2012; 30: 399-404.
- Пак М.Дж., Ганс И., Линь И. и др. Сроки восстановления артерии предплечья в хорошо перфузируемой конечности. Ортопедия 2014; 37: e582-e586.
- Дорлак В.К., Дебейки М.Э., Холкомб Дж. Б. и др.Смертность от изолированного проникающего ранения конечности у гражданского населения. J Trauma 2005; 59: 217-222.
- Краг Дж. Ф. младший, Уолтерс Т. Дж., Бэр Д. Г. и др. Выживание с использованием экстренного жгута для остановки кровотечения при большой травме конечности. Ann Surg 2009; 249: 1-7.
- Шролл Р., Смит А., МакСвейн Н. Э. мл. И др. Многопрофильный анализ использования жгутов на догоспитальном этапе. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 10-14.
- Инаба К., Сибони С., Резник С. и др.Применение жгута при гражданских травмах конечностей. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 232-237.
- Балджер Э.М., Снайдер Д., Шоллес К. и др. Основанное на фактических данных догоспитальное руководство по контролю внешнего кровотечения: Комитет по травмам Американского колледжа хирургов. Prehosp Emerg Care 2014; 18: 163-173.
- Американский колледж врачей скорой помощи. Внебольничный контроль тяжелого кровотечения. Заявление о политике. Ann Emerg Med 2015; 66: 693.
- Гибсон Р., Хауслер Г.Дж., Раш С.К. и др. Предварительное сравнение новых и уже существующих тактических жгутов на модели кровоизлияния на манекене. J Spec Oper Med 2016; 16: 29-35.
- Гибсон Р., Аден Дж. К. 3-й, Дубик М. А., Краг Дж. Ф. младший. Предварительное сравнение пневматических моделей жгута для догоспитального контроля кровотечения из конечностей на модели манекена. J Spec Oper Med 2016; 16: 21-27.
- Бекетт Б.В., Краг Дж. Ф. младший, Аден Дж. К. Роуд, Дубик Массачусетс. Ремни, оцениваемые как жгуты конечностей: исследование BELT, в котором сравниваются поддерживающие брюки для брюк, используемые в качестве медицинских устройств в модели манекена с кровотечением из раны. Wilderness Environ Med 2017; 28: 84-93.
- Бикли А.С., Себеста Дж. А., Блэкборн Л. Х. и др. Использование догоспитального жгута в операции «Свобода Ирака»: влияние на контроль кровотечения и исходы. J Trauma 2008; 64 (2 приложения): S28-S37.
- Dayan L, Zinmann C, Stahl S, Norman D. Осложнения, связанные с длительным наложением жгута на поле боя. Мил Мед 2008; 173: 63-66.
- Котвал Р.С., Батлер Ф.К. Младший. Контроль за кровоизлиянием в сустав для оказания тактической помощи раненым. Wilderness Environ Med 2017; 28: S33-S38.
- Meusnier JG, Dewar C, Mavrovi E, et al. Оценка двух соединительных жгутов, используемых на поле боя. J Spec Oper Med 2016; 16: 41-46.
- Ралл Дж. М., Росс Дж. Д., Клеменс М. С. и др. Гемодинамические эффекты брюшной аорты и соединительного жгута на модели геморрагической свиньи. J Surg Res 2017; 212: 159-166.
- van Oostendorp SE, Tan EC, Geeraedts LM Jr. Догоспитальный контроль угрожающих жизни кровоизлияний в туловище и суставы — это важнейшая задача в оптимизации лечения травм; обзор вариантов лечения и их применимости в условиях гражданских травм. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24: 110.
- Хошмохабат Х., Пайдар С., Каземи Х.М., Далфарди Б. Обзор агентов, используемых для экстренного гемостаза. Trauma Mo n 2016; 21: e26023.
- Беннетт Б.Л., Литтлджон Л.Ф., Хейрабади Б.С. и др. Лечение наружного кровотечения при оказании тактической помощи раненым в боевых условиях: гемостатические марлевые повязки на основе хитозана — TCCC Guidelines-Change 13-05. J Spec Oper Med 2014; 14: 40-57.
- Батлер Ф. К., Блэкборн Л. Х., Гросс К.Сумка для помощи боевого медика: 2025. Топ-10 приоритетов CoTCCC в области исследований, разработок и оценки помощи при травмах на поле боя на 2015 г. J Spec Oper Med 2015; 15: 7-19.
- Холкомб Дж. Б., Батлер Ф. К., Ри П. Устройства для контроля кровотечения: жгуты и кровоостанавливающие повязки. J Spec Oper Med 2015; 15: 153-156.
- Симс К., Монтгомери Х.Р., Дитуро П. и др. Лечение наружного кровотечения при оказании тактической помощи раненым в боевых действиях: Дополнительное использование сжатых гемостатических губок XStat TM : изменение руководства TCCC 15-03. J Spec Oper Med 2016; 16: 19-28.
- Краг Дж. Ф. младший, Аден Дж. К., Стейнбо Дж. И др. Марля против XSTAT в тампонах для ран для контроля кровотечения. Am J Emerg Med 2015; 33: 974-976.
- Йонг Э., Васиредди А., Павитт А. и др. Догоспитальная травма тазового пояса: повышение точности диагностики в травматологической службе под руководством врача. Травма 2016; 47: 383-388.
- Геммагами В., Сперри Дж., Ганст М. и др. Влияние раннего использования внешней компрессии таза на потребности в переливании крови и смертность при переломах таза. Am J Surg 2007; 194: 720-723.
- Вайдья Р., Рот М., Зарлинг Б. и др. Применение устройства круговой компрессии (связующего) при травмах таза: есть над чем работать. West J Emerg Med 2016; 17: 766-774.
- Чессер TJS, Cross AM, Ward AJ. Использование тазовых фиксаторов при неотложной помощи при потенциальной травме таза. Травма 2012; 43: 667-669.
- Боннер Т.Дж., Эрдли В.Г., Ньюэлл Н. и др. Точная установка тазового бандажа способствует уменьшению нестабильных переломов тазового кольца. J Bone Joint Surg Br 2011; 93: 1524-1528.
- Маллинсон Т. Альтернативный импровизированный тазовый бандаж. African J Emerg Med 2013; 3: 195-196.
- Пизанис А., Похлеманн Т., Буркхардт М. и др. Экстренная стабилизация тазового кольца: клиническое сравнение трех различных методик. Травма 2013; 44: 1760-1764.
- Jain S, Bleibleh S, Marciniak J, Pace A. Национальный обзор травматологических отделений Соединенного Королевства по использованию тазовых фиксаторов. Инт Ортоп 2013; 37: 1335-1339.
- Селсо Б., Тепас Дж., Лангланд-Орбан Б. и др. Систематический обзор и метаанализ сравнения результатов лечения пациентов с тяжелыми травмами в травматологических центрах после создания систем травм. J Trauma 2006; 60: 371-378.
- Meizoso JP, Ray JJ, Karcutskie CA 4th, et al. Влияние времени до операции на смертность гипотоников с огнестрельными ранениями туловища: Золотые 10 минут. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 685-691.
- Мур Л.Дж., Мартин С.Д., Харвин Дж.А. и др. Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты для контроля несжимаемого туловищного кровоизлияния в брюшную полость и таз. Am J Surg 2016; 212: 1222-1230.
- Dubose JJ, Scalea TM, Brenner M, et al. Регистр проспективной окклюзии аорты для реанимации в хирургии травм и неотложной помощи (AORTA): данные о современном использовании и результатах окклюзии аорты и реанимационной баллонной окклюзии аорты (REBOA). J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 409-419.
- Чанг Р., Фокс Е.Е., Грин Т.Дж. и др. Многоцентровое ретроспективное исследование кровотечения из несжимаемого туловища: анатомические места кровотечения и сравнение эндоваскулярного и открытого доступа. J Trauma Acute Care Surg 2017; 83: 11-18.
- Napolitano LM. Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты: показания, результаты и обучение. Crit Care Clin 2017; 33: 55-70.
- Бреннер М., Титер В., Хоэн М. и др.Использование реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты для проксимального контроля аорты у пациентов с тяжелым кровотечением и остановкой. JAMA Surg 2017; 21201: 1-6.
- Асо С., Мацуи Х., Фушими К., Ясунага Х. Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты или реанимационная торакотомия с пережатием аорты при несжимаемом кровоизлиянии в туловище: ретроспективное общенациональное исследование. J Trauma Acute Care Surg 2017; 82: 910-914.
- Робертс И., Шакур Х., Коутс Т. и др.Исследование CRASH-2: рандомизированное контролируемое исследование и экономическая оценка влияния транексамовой кислоты на смерть, сосудистые окклюзионные события и потребность в переливании крови у пациентов с кровотечением и травмой. Оценка медицинских технологий 2013; 17: 1-80.
- Коллаборационисты CRASH-2; Робертс И., Шакур Х., Афолаби А. и др. Важность раннего лечения транексамовой кислотой у пациентов с кровоточащими травмами: исследовательский анализ рандомизированного контролируемого исследования CRASH-2.